Hängendes Augenlid (Ptosis): Ursachen, Warnzeichen, Therapie

Wenn ein oder beide Oberlider tiefer stehen als gewohnt, wirkt das Gesicht müde, traurig oder abwesend – selbst wenn man hellwach ist. Viele Betroffene ziehen unbewusst die Stirn hoch oder legen den Kopf in den Nacken, um unter dem Lid hindurchzuschauen. Fachleute sprechen von einer Ptosis (Blepharoptosis), dem Herabhängen des Oberlids. Sie ist abzugrenzen von einem Überschuss an Lidhaut (Dermatochalasis), bei dem das Lid selbst richtig steht, aber eine Hautfalte darüberhängt.

Die meisten Fälle sind harmlos: Mit zunehmendem Alter lockert sich die Sehne des Lidhebemuskels, und das Lid sinkt langsam ab. Eine Ptosis kann jedoch auch angeboren sein und bei Kindern das Sehen gefährden oder – seltener, aber wichtig – das erste Zeichen einer ernsten Erkrankung von Nerven, Muskeln oder Gehirn sein. Dieser Ratgeber erklärt die verschiedenen Ursachen, nennt die Warnzeichen, bei denen Sie sofort handeln sollten, und beschreibt, wie eine Ptosis behandelt wird.

Wie das Oberlid gehoben wird

Das Oberlid wird hauptsächlich vom Lidheber (Musculus levator palpebrae superioris) angehoben. Er entspringt tief in der Augenhöhle und geht in eine breite Sehnenplatte (Aponeurose) über, die am Lidknorpel ansetzt. Gesteuert wird er vom dritten Hirnnerv, dem Nervus oculomotorius, der auch die meisten Augenmuskeln und die Pupillenverengung versorgt. Zusätzlich hebt ein kleiner, unwillkürlicher Muskel (Müller-Muskel) das Lid um ein bis zwei Millimeter. Er wird vom sympathischen Nervensystem gesteuert. Der Stirnmuskel kann bei Bedarf mithelfen, indem er die Augenbraue anhebt. Den Aufbau des Auges und seiner Umgebung erläutert unser Ratgeber zur Anatomie des Auges.

Eine Ptosis kann an jeder Stelle dieser Kette entstehen: im Muskel, in der Sehne, im Nerv, an der Verbindung zwischen Nerv und Muskel oder durch mechanische Einflüsse von außen.

Angeborene Ptosis

Bei der angeborenen (kongenitalen) Ptosis ist der Lidhebemuskel nicht richtig entwickelt. Das Muskelgewebe ist teilweise durch Binde- und Fettgewebe ersetzt, sodass er sich weder richtig zusammenziehen noch vollständig entspannen kann. Typisch ist, dass das Lid beim Blick nach unten nicht ganz mitgeht und etwas „zurückbleibt“. Meist ist nur ein Auge betroffen.

Bei Kindern geht es um mehr als das Aussehen. Verdeckt das Lid die Pupille ganz oder teilweise oder verursacht es durch Druck auf die Hornhaut einen Astigmatismus, kann sich das Sehen auf diesem Auge nicht normal entwickeln. Es droht eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie). Mehr dazu im Ratgeber Schielen und Amblyopie.

• Hebt das Kind dauerhaft das Kinn an, um unter dem Lid hindurchzusehen, ist das ein Zeichen, dass es das Auge nutzt – dennoch sollte es untersucht werden.
• Verdeckt das Lid die Pupille vollständig, ist eine frühe Operation nötig.
• In leichteren Fällen werden regelmäßige augenärztliche Kontrollen und gegebenenfalls Brille und Abkleben durchgeführt, die Operation erfolgt oft später.

Seltene Sonderformen sind das Marcus-Gunn-Phänomen, bei dem sich das hängende Lid beim Kauen oder Saugen hebt, sowie Ptosen im Rahmen angeborener Syndrome. Weitere Informationen bietet der Ratgeber „Augengesundheit bei Kindern“.

Erworbene Ptosis: die häufigsten Ursachen

Aponeurotische Ptosis

Die altersbedingte Ptosis ist die mit Abstand häufigste Form bei Erwachsenen. Die Sehnenplatte des Lidhebers dehnt sich mit den Jahren oder löst sich teilweise vom Lidknorpel. Der Muskel selbst arbeitet normal, kann seine Kraft aber nicht mehr vollständig auf das Lid übertragen. Typisch ist eine erhöhte oder verstrichene Lidfalte. Begünstigt wird diese Form durch langjähriges Tragen harter Kontaktlinsen, häufiges Reiben der Augen, wiederholte Lidschwellungen sowie durch Augenoperationen, etwa am Grauen Star, bei denen ein Lidsperrer verwendet wird.

Myasthenia gravis

Bei der Myasthenie handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel stören. Die Muskeln ermüden bei Belastung ungewöhnlich schnell. An den Augen äußert sich das häufig zuerst: Das Lid hängt im Laufe des Tages, nach dem Lesen oder bei Müdigkeit zunehmend, oft wechselnd mal links, mal rechts. Hinzu kommen häufig Doppelbilder. Bei vielen Betroffenen bleibt die Erkrankung auf die Augen beschränkt (okuläre Myasthenie), bei anderen breitet sie sich auf Kau-, Schluck-, Arm- oder Atemmuskulatur aus.

Horner-Syndrom

Beim Horner-Syndrom ist die sympathische Nervenbahn unterbrochen, die vom Gehirn über das Rückenmark, die Lungenspitze und entlang der Halsschlagader zum Auge führt. Die Folge ist eine Trias aus leicht hängendem Oberlid (Lähmung des Müller-Muskels), enger Pupille (Miosis) und manchmal verminderter Schweißbildung auf der betroffenen Gesichtshälfte. Der Pupillenunterschied fällt besonders im Dunkeln auf.

Ein Horner-Syndrom kann angeboren oder harmlos sein, ein neu aufgetretenes Horner-Syndrom muss aber rasch abgeklärt werden. Dahinter können unter anderem ein Einriss in der Wand der Halsschlagader (Karotisdissektion), ein Schlaganfall oder ein Tumor in der Lungenspitze stecken. Besonders alarmierend ist ein Horner-Syndrom zusammen mit Hals-, Gesichts- oder Kopfschmerzen.

Lähmung des dritten Hirnnervs

Ist der Nervus oculomotorius gelähmt, hängt das Lid meist stark – oft verschließt es das Auge vollständig. Hebt man das Lid an, steht das Auge typischerweise nach außen und unten, und es treten Doppelbilder auf. Ist zusätzlich die Pupille erweitert und reagiert nicht auf Licht, besteht der Verdacht auf Druck auf den Nerv, etwa durch eine Gefäßaussackung (Aneurysma) im Gehirn. Das ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der sofort in einer Klinik mit Bildgebung abgeklärt werden muss.

Häufiger, besonders bei älteren Menschen mit Diabetes oder Bluthochdruck, ist eine Lähmung durch Durchblutungsstörungen des Nervs. Dabei bleibt die Pupille oft normal, und die Lähmung bildet sich meist innerhalb einiger Monate zurück. Ob die Ursache harmlos ist, kann aber nur eine ärztliche Untersuchung klären.

Weitere Ursachen

• Mechanische Ptosis: Ein Gerstenkorn, ein großes Hagelkorn, Schwellungen, Tumoren oder Narben können das Lid nach unten ziehen. Mehr dazu im Ratgeber Gerstenkorn und Hagelkorn.
• Botulinumtoxin-Injektionen: Nach kosmetischen Behandlungen der Stirn kann das Mittel vorübergehend in den Lidheber diffundieren. Die Ptosis bildet sich meist innerhalb einiger Wochen zurück.
• Verletzungen: Schnittverletzungen oder Prellungen können Muskel oder Sehne schädigen.
• Pseudoptosis: Das Lid wirkt nur hängend, etwa bei überschüssiger Lidhaut, einem eingesunkenen Auge, Schielen nach unten oder wenn das andere Lid zu hoch steht, wie bei einer endokrinen Orbitopathie.

Untersuchung

Bei der augenärztlichen Untersuchung werden mehrere Werte gemessen: der Abstand zwischen Lidrand und Pupillenmitte, die Höhe der Lidspalte, die Lage der Lidfalte und vor allem die Funktion des Lidhebers – also wie weit sich das Lid vom Blick nach unten bis zum Blick nach oben bewegt, während die Augenbraue festgehalten wird. Zusätzlich werden Augenbeweglichkeit, Pupillen, Sehschärfe, Hornhautempfindlichkeit und Tränenfilm geprüft. Alte Fotos helfen einzuschätzen, seit wann die Ptosis besteht.

Eine Gesichtsfeldprüfung mit hängendem und angehobenem Lid zeigt, wie stark das Lid das Sehen einschränkt – das ist auch für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse wichtig. Bei Verdacht auf eine neurologische Ursache folgen Blutuntersuchungen, eine Bildgebung von Kopf, Hals oder Brustkorb und eine neurologische Untersuchung. Einen Überblick bietet der Ratgeber Augenuntersuchungen.

Behandlung

Behandlung der Ursache

Steckt eine Grunderkrankung dahinter, wird zuerst sie behandelt: eine Myasthenie mit Medikamenten und Immuntherapie, ein Aneurysma neurochirurgisch oder neuroradiologisch, eine Durchblutungsstörung durch Einstellung von Blutzucker und Blutdruck. Eine Lähmung des dritten Hirnnervs wird meist über mehrere Monate beobachtet, bevor über eine Operation entschieden wird, da sie sich oft spontan bessert.

Operation

Die Ptosis-Operation ist die wichtigste Behandlung bei aponeurotischer und angeborener Ptosis. Welches Verfahren gewählt wird, hängt vor allem von der Funktion des Lidhebers ab:

• Levator-Refixation oder -Verkürzung: Bei guter Muskelfunktion wird die gelockerte Sehne über einen Schnitt in der Lidfalte wieder am Lidknorpel befestigt oder verkürzt. Der Eingriff erfolgt bei Erwachsenen meist in örtlicher Betäubung, sodass die Lidhöhe während der Operation im Sitzen überprüft werden kann.
• Müller-Muskel-Resektion: Bei leichter Ptosis kann über die Innenseite des Lids operiert werden, ohne sichtbare Narbe.
• Frontalis-Suspension: Bei sehr schwacher oder fehlender Levatorfunktion, häufig bei angeborener Ptosis, wird das Lid mit einem Band aus körpereigenem Gewebe oder Kunststoff mit dem Stirnmuskel verbunden. Das Lid wird dann über das Anheben der Augenbraue gehoben.

Gleichzeitig kann überschüssige Lidhaut entfernt werden (Blepharoplastik). Häufig verbessern sich nach der Operation nicht nur Gesichtsfeld und Aussehen, sondern auch Stirnkopfschmerzen und Nackenverspannungen durch die ständige Kompensation.

Nicht-operative Möglichkeiten

Wenn eine Operation nicht infrage kommt, etwa bei einigen Muskelerkrankungen, können spezielle Brillen mit einer kleinen Stütze („Ptosisbügel“) das Lid anheben. Für die erworbene Ptosis gibt es zudem verschreibungspflichtige Augentropfen, die den Müller-Muskel stimulieren und das Lid für einige Stunden um etwa einen bis zwei Millimeter anheben. Ob sie geeignet sind und welche Risiken bestehen, entscheidet Ihre Augenärztin oder Ihr Augenarzt.

Helfen Übungen?

Lid- oder Augenübungen können eine aponeurotische oder angeborene Ptosis nicht beheben, da die Ursache in einer gelockerten Sehne oder einem fehlentwickelten Muskel liegt. Bei Myasthenie können Übungen die Ermüdung sogar verstärken. Eine nüchterne Einordnung bietet unser Beitrag Was die Wissenschaft über Augenübungen sagt.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten?

In Deutschland übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer Ptosis-Operation in der Regel, wenn eine medizinische Notwendigkeit besteht – etwa wenn das Lid das Gesichtsfeld deutlich einschränkt oder bei Kindern die Sehentwicklung gefährdet. Dies wird meist durch eine Gesichtsfeldmessung dokumentiert. Rein ästhetische Korrekturen müssen selbst bezahlt werden. Klären Sie die Kostenübernahme vor dem Eingriff mit Ihrer Krankenkasse.

Wann zum Arzt? Dringende Warnzeichen

Lassen Sie ein hängendes Lid augenärztlich untersuchen, wenn es Sie im Sehen oder im Alltag stört, wenn es bei einem Kind auftritt oder wenn es neu entstanden ist. Zeitnah, innerhalb weniger Tage, sollten Sie einen Termin vereinbaren, wenn die Ptosis im Tagesverlauf schwankt, abends stärker wird oder mit Doppelbildern einhergeht.

Sofort, über den Notruf 112 oder die Notaufnahme, sollten Sie Hilfe suchen bei:

• plötzlich hängendem Lid mit Doppelbildern oder einer erweiterten Pupille,
• neu aufgetretener Ptosis mit enger Pupille und Hals-, Gesichts- oder Kopfschmerzen,
• stärksten, plötzlich einsetzenden Kopfschmerzen,
• Schluck-, Sprech- oder Atembeschwerden, Schwäche in Armen oder Beinen,
• Lähmungen einer Körperseite, hängendem Mundwinkel oder Sprachstörungen.

Weitere Informationen finden Sie im Ratgeber Augennotfälle und Erste Hilfe.