Sehnerventzündung (Optikusneuritis): Symptome, MS und Prognose

Morgens wirkt das Bild auf einem Auge plötzlich blass und milchig, als hätte jemand die Helligkeit heruntergedreht. Farben, besonders Rot, sehen ausgewaschen aus, und jede Augenbewegung zur Seite schmerzt dumpf. In den folgenden Tagen nimmt die Unschärfe noch zu. So beschreiben viele Betroffene den Beginn einer Sehnerventzündung (Optikusneuritis, auch Neuritis nervi optici). Dabei ist der Sehnerv entzündet – jenes Kabel aus rund einer Million Nervenfasern, das die Bildinformation vom Auge zum Gehirn leitet.

Eine Sehnerventzündung ist beängstigend, hat aber in den meisten Fällen eine gute Prognose: Die Mehrzahl der Betroffenen gewinnt innerhalb von Wochen bis Monaten einen Großteil oder sogar das gesamte Sehvermögen zurück. Ihre Bedeutung reicht jedoch über das Auge hinaus, denn bei vielen jungen Erwachsenen ist sie ein erstes Zeichen einer Multiplen Sklerose (MS). Dieser Ratgeber erklärt, wie die Erkrankung entsteht, wie die Diagnose gestellt wird, was die Behandlung leisten kann – und was nicht.

Was passiert bei einer Sehnerventzündung?

Die Nervenfasern des Sehnervs sind wie Stromkabel von einer isolierenden Schicht umgeben, der Myelinscheide. Bei der klassischen Optikusneuritis greift das Immunsystem diese Schicht an. Die Folge: Die Signale werden langsamer oder gar nicht mehr weitergeleitet, das Bild kommt im Gehirn unvollständig und verwaschen an. Weil der Sehnerv in einer engen Knochenhülle verläuft und an der Augenmuskulatur ansetzt, verursacht die Schwellung bei Augenbewegungen oft Schmerzen.

Man unterscheidet grob zwei Formen. Bei der Retrobulbärneuritis liegt die Entzündung hinter dem Augapfel; der Augenarzt sieht am Augenhintergrund zunächst nichts Auffälliges – sinngemäß heißt es: Der Patient sieht nichts, und der Arzt sieht auch nichts. Bei der Papillitis ist der Sehnervenkopf (Papille) selbst geschwollen und bei der Spiegelung des Augenhintergrunds sichtbar. Wer verstehen möchte, wie Auge und Gehirn zusammenarbeiten, findet dazu Grundlagen im Ratgeber So funktioniert das Sehen.

Typische Symptome

Die Beschwerden entwickeln sich meist innerhalb weniger Stunden bis Tage und erreichen nach etwa ein bis zwei Wochen ihren Höhepunkt. Typisch sind:

• Sehverschlechterung auf einem Auge: von leichter Unschärfe bis zu starkem Sehverlust. Beide Augen gleichzeitig sind bei Erwachsenen eher selten und eher ein Warnzeichen für eine andere Ursache.
• Schmerzen hinter dem Auge: bei der Mehrzahl der Betroffenen, typischerweise verstärkt beim Blick nach oben oder zur Seite. Die Schmerzen gehen dem Sehverlust oft ein paar Tage voraus.
• Blasse Farben: Rot wirkt auf dem betroffenen Auge eher rosa oder bräunlich. Ein einfacher Vergleich – ein rotes Objekt abwechselnd mit jedem Auge betrachten – macht den Unterschied oft deutlich.
• Gesichtsfeldausfälle: häufig ein zentraler Fleck (Zentralskotom), manchmal andere Ausfälle.
• Lichtblitze: manche bemerken kurze Lichtblitze oder Flimmern bei Augenbewegungen.
• Uhthoff-Phänomen: Das Sehen verschlechtert sich vorübergehend bei Wärme, etwa beim heißen Duschen oder bei Sport, und bessert sich nach Abkühlung wieder.

Ursachen und Risikofaktoren

Die häufigste Form bei Erwachsenen in Europa ist die sogenannte typische, demyelinisierende Optikusneuritis, die eng mit Multipler Sklerose verwandt ist. Daneben gibt es seltenere Ursachen, die sich im Verlauf und in der Behandlung deutlich unterscheiden:

Risikofaktoren für die typische Form ähneln denen der MS: weibliches Geschlecht, junges Erwachsenenalter, nordeuropäische Herkunft und ein Leben in größerer Entfernung vom Äquator. Diskutiert werden zudem niedrige Vitamin-D-Spiegel, Rauchen und eine frühere Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus – diese Faktoren gelten als Risikofaktoren für MS, ihre genaue Rolle ist aber noch Gegenstand der Forschung.

Der Zusammenhang mit Multipler Sklerose

Für viele Menschen ist die Optikusneuritis das erste Symptom einer MS, bei anderen tritt sie im Verlauf einer bereits bekannten MS auf. Die große amerikanische Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) hat gezeigt, dass das Risiko, innerhalb von 15 Jahren eine MS zu entwickeln, insgesamt bei etwa 50 Prozent lag. Entscheidend war dabei die MRT des Gehirns zu Beginn: Hatten Betroffene typische Entzündungsherde (Läsionen) im Gehirn, war das Risiko deutlich höher; ohne Läsionen lag es klar niedriger.

Seit den überarbeiteten McDonald-Kriterien von 2017 kann eine MS unter Umständen schon früh diagnostiziert werden, wenn MRT-Befunde und gegebenenfalls Nervenwasser-Untersuchungen (Liquor mit oligoklonalen Banden) bestimmte Bedingungen erfüllen. Das ist wichtig, weil heute wirksame verlaufsmodifizierende Therapien zur Verfügung stehen, die neue Schübe und Behinderungen reduzieren können. Die Entscheidung darüber trifft ein Neurologe gemeinsam mit Ihnen.

Diagnose: Welche Untersuchungen sind sinnvoll?

Die Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt, also anhand der Krankengeschichte und der augenärztlichen Untersuchung. Ergänzende Tests sichern sie ab und schließen andere Ursachen aus. Einen Überblick über augenärztliche Verfahren bietet unser Ratgeber zu Augenuntersuchungen.

Augenärztliche Untersuchung

• Sehschärfe und Farbsehen: zum Beispiel mit Farbtafeln; die Farbentsättigung lässt sich oft schon mit einfachen Mitteln nachweisen.
• Pupillenreaktion: Beim Wechselbelichtungstest zeigt sich typischerweise ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) – die Pupille des betroffenen Auges reagiert schwächer auf Licht.
• Augenhintergrund: normal bei Retrobulbärneuritis, geschwollene Papille bei Papillitis.
• Gesichtsfeldmessung (Perimetrie): dokumentiert Ausfälle und den Verlauf.
• Optische Kohärenztomografie (OCT): misst die Dicke der Nervenfaserschicht und ist besonders für die Verlaufskontrolle wertvoll.

Neurologische Abklärung

• MRT von Gehirn und Augenhöhlen mit Kontrastmittel: zeigt die Entzündung des Sehnervs und eventuelle MS-typische Herde.
• Visuell evozierte Potenziale (VEP): messen die Leitgeschwindigkeit der Sehbahn.
• Blutuntersuchungen: je nach Situation Antikörper gegen Aquaporin-4 und MOG sowie Tests auf Infektionen oder Entzündungserkrankungen.
• Nervenwasseruntersuchung (Lumbalpunktion): bei Bedarf, vor allem zur MS-Diagnostik.

Behandlung: Was Kortison kann und was nicht

Die wichtigste Erkenntnis aus der ONTT lautet: Hochdosiertes Kortison, über einige Tage als Infusion verabreicht, beschleunigt die Erholung des Sehens, verbessert aber das endgültige Sehergebnis nach einem Jahr in der Regel nicht. Die Studie zeigte außerdem, dass eine alleinige Behandlung mit niedrig dosierten Kortisontabletten mit einer höheren Rückfallrate verbunden war – sie wird daher bei der typischen Optikusneuritis nicht empfohlen.

Ob eine Kortisontherapie sinnvoll ist, entscheidet der behandelnde Arzt individuell. Gründe dafür können starke Beschwerden, ein ausgeprägter Sehverlust, ein schlechtes Sehen auf dem anderen Auge oder berufliche Anforderungen sein. Bei leichten Verläufen ist auch abwartendes Beobachten eine anerkannte Option. Mögliche Nebenwirkungen einer Kortison-Stoßtherapie sind unter anderem Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, erhöhter Blutzucker und Magenbeschwerden; Einzelheiten und Dosierung legt ausschließlich der Arzt fest.

Bei atypischen Formen wie NMOSD oder MOGAD sieht die Lage anders aus: Hier ist eine rasche und intensive Behandlung wichtig, teilweise mit Blutwäsche (Plasmapherese), und später häufig eine immunsuppressive Langzeittherapie, um neue Schübe zu verhindern. Deshalb ist die genaue Einordnung so bedeutsam.

Prognose: Wie gut erholt sich das Sehen?

Die Aussichten sind bei der typischen Optikusneuritis gut. Bei den meisten Menschen beginnt die Besserung innerhalb von zwei bis drei Wochen, auch ganz ohne Behandlung. In der ONTT erreichte der weitaus größte Teil der Teilnehmer nach einem Jahr wieder eine Sehschärfe von 0,5 oder besser, viele sogar ihr volles Sehvermögen. Die Erholung kann sich über mehrere Monate hinziehen, manchmal bis zu einem Jahr.

Auch nach guter Erholung bleiben häufig feine Veränderungen zurück: Farben wirken etwas blasser, Kontraste etwas schwächer, und bei Wärme oder Müdigkeit kann das Sehen vorübergehend nachlassen. Viele bemerken diese Unterschiede nur im direkten Vergleich der beiden Augen. Unsere Online-Tests zum Kontrastsehen und zum Farbsehen können helfen, Veränderungen bewusst wahrzunehmen, ersetzen aber keine ärztliche Kontrolle.

Bei atypischen Formen, insbesondere bei NMOSD, ist die Prognose ungünstiger, wenn die Behandlung verzögert erfolgt. Auch Rückfälle am selben oder am anderen Auge sind möglich – in der ONTT betraf dies innerhalb von zehn Jahren etwa jeden dritten Teilnehmer.

Leben nach einer Sehnerventzündung

Die Zeit nach einer Optikusneuritis ist oft von Unsicherheit geprägt, vor allem, wenn die Frage einer MS im Raum steht. Folgende Punkte können helfen:

1. Kontrolltermine wahrnehmen: beim Augenarzt mit Sehschärfe, Gesichtsfeld und OCT sowie beim Neurologen mit MRT-Kontrollen nach Absprache.
2. Eigenbeobachtung: Prüfen Sie gelegentlich jedes Auge einzeln. Neue Beschwerden sollten zeitnah abgeklärt werden.
3. Wärmeempfindlichkeit einplanen: Das Uhthoff-Phänomen ist harmlos, kann aber beim Autofahren oder Sport irritieren. Kühlung hilft.
4. Allgemeine Gesundheit: Nicht rauchen, regelmäßig bewegen und den Vitamin-D-Status ärztlich prüfen lassen sind bei MS-Risiko sinnvolle Maßnahmen.
5. Unterstützung suchen: MS-Gesellschaften und Selbsthilfegruppen bieten Informationen und Austausch.

Abgrenzung zu anderen Ursachen

Nicht jeder einseitige Sehverlust ist eine Optikusneuritis. Ärzte denken unter anderem an folgende Alternativen:

• Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION): eine Durchblutungsstörung des Sehnervs, meist bei Menschen über 50, typischerweise schmerzlos und oft beim Aufwachen bemerkt. Bei älteren Menschen muss eine Riesenzellarteriitis ausgeschlossen werden – das ist ein Notfall.
• Kompression des Sehnervs: etwa durch Tumoren oder eine endokrine Orbitopathie; hier verschlechtert sich das Sehen meist langsam.
• Erbliche Optikusneuropathie (LHON): betrifft vor allem junge Männer, meist schmerzlos und nacheinander beide Augen.
• Netzhauterkrankungen: können ähnliche Symptome verursachen und werden durch Augenhintergrundspiegelung und OCT erkannt.

Wann zum Arzt? Warnzeichen

Eine plötzliche Sehverschlechterung sollte immer am selben oder spätestens am nächsten Tag augenärztlich abgeklärt werden. Bei den folgenden Zeichen ist sofortige Hilfe nötig – über die Notaufnahme oder den augenärztlichen Notdienst. Hinweise zum richtigen Vorgehen finden Sie auch in unserem Ratgeber zu Augennotfällen.

Je früher die Ursache geklärt ist, desto gezielter kann behandelt werden. Auch wenn die meisten Fälle gut ausgehen, sollte niemand mit einer neuen Sehstörung abwarten, ob sie von allein vergeht.