Göz Kapağı Düşüklüğü (Pitozis): Nedenleri, Tehlike İşaretleri ve Tedavi

Fotoğraflarda bir gözünüzün diğerinden daha küçük görünmesi, akşamları kapaklarınızın ağırlaşması ya da görmek için kaşlarınızı sürekli kaldırmak zorunda kalmanız... Bunlar üst göz kapağının normalden aşağıda durması anlamına gelen göz kapağı düşüklüğünün (pitozis, blefaroptozis) tipik işaretleridir. Pitozis tek gözde ya da iki gözde birden olabilir, doğuştan bulunabilir ya da yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir.

Çoğu zaman pitozis, yaşlanma ya da uzun süreli kontakt lens kullanımı gibi nedenlerle kapağı kaldıran kasın tendonunun gevşemesinden kaynaklanır ve basit bir ameliyatla düzeltilebilir. Ancak aniden başlayan bir kapak düşüklüğü; çift görme, göz bebeğinde farklılık, baş ağrısı ya da kas güçsüzlüğü ile birlikteyse beyin anevrizması, inme veya myastenia gravis gibi ciddi bir hastalığın ilk işareti olabilir. Bu rehberde pitozisin türlerini, nedenlerini, hangi belirtilerin acil olduğunu ve tedavi seçeneklerini anlatıyoruz.

Göz kapağı nasıl açılır?

Üst göz kapağını kaldıran asıl kas, levator kasıdır. Bu kas göz çukurunun arkasından başlar ve önde geniş bir tendon (levator aponevrozu) ile kapak kıkırdağına (tars) tutunur. Levator kası, beyinden çıkan üçüncü kafa çifti olan okülomotor sinir tarafından kontrol edilir. Ayrıca kapağı birkaç milimetre daha kaldıran küçük bir yardımcı kas (Müller kası) vardır; bu kas sempatik sinir sistemi tarafından yönetilir. Bu zincirin herhangi bir halkasında, yani kasta, tendonda, sinirde ya da sinir-kas kavşağında ortaya çıkan bir sorun pitozise yol açabilir. Göz çevresi yapıları hakkında daha fazla bilgi için göz anatomisi rehberimize göz atabilirsiniz.

Pitozisin türleri ve nedenleri

Doğuştan pitozis

Doğuştan pitozis çoğunlukla levator kasının yeterince gelişmemesinden kaynaklanır. Kas, normal kas dokusu yerine kısmen yağ ve bağ dokusundan oluşur; bu yüzden hem yeterince kasılamaz hem de gevşeyemez. Tek veya iki gözde olabilir. Çocuk görmek için başını geriye yatırabilir veya kaşlarını kaldırabilir.

En önemli risk, göz tembelliğidir (ambliyopi). Kapak göz bebeğini kapatıyorsa ya da kapağın baskısı astigmatizmaya yol açıyorsa beyin o gözü kullanmayı öğrenemeyebilir. Bu nedenle doğuştan pitozisi olan her bebek ve çocuk bir göz hekimi tarafından değerlendirilmeli ve düzenli izlenmelidir. Göz bebeğini kapatan ağır pitoziste erken ameliyat gerekebilir; hafif olgularda ise ameliyat genellikle okul öncesi döneme ertelenebilir. Göz tembelliği hakkında ayrıntılar için şaşılık ve göz tembelliği rehberimize bakabilirsiniz.

Aponevrotik (yaşa bağlı) pitozis

Erişkinlerde en sık görülen türdür. Kas sağlamdır, ancak kasın kapağa tutunduğu tendon zamanla incelir, gerilir ya da kapak kıkırdağından ayrılır. Yaşlanmanın yanı sıra şu durumlar da bu tür pitozise katkıda bulunur:

• Uzun yıllar sert kontakt lens kullanımı ve lensi takıp çıkarırken kapağın çekilmesi
• Katarakt veya diğer göz ameliyatları (kapağı açık tutan aletlerin etkisi)
• Sık göz ovuşturma ve alerjik göz hastalığı
• Kapak travması

Aponevrotik pitoziste kapak kıvrımı genellikle yukarı kaymıştır ve kas gücü iyidir. Ameliyat sonuçları çok başarılıdır.

Myastenia gravis

Myastenia gravis, sinirden kasa sinyal iletiminin bağışıklık sistemi tarafından bozulduğu bir hastalıktır. Göz kasları sıklıkla ilk etkilenen kaslardır; hastaların önemli bir bölümünde ilk belirti kapak düşüklüğü ve çift görmedir. Tipik özelliği, belirtilerin yorgunlukla artıp dinlenmekle azalmasıdır: Sabah kapak normal iken akşam düşük olabilir; kapak bir gözden diğerine geçebilir. Uzun süre yukarı bakmak pitozisi belirginleştirir.

Hastalık bazen yalnızca gözlerle sınırlı kalır (oküler myasteni), bazen ise yutma, konuşma, kol ve bacak kasları ile solunum kaslarını etkileyecek şekilde yaygınlaşır. Tanı kan testleri (antikor testleri), elektromiyografi ve bazı muayene yöntemleriyle konur. Tedavi nörologlarla birlikte planlanır ve ilaç tedavisi, bağışıklık sistemini düzenleyen tedaviler ve gerektiğinde timus bezinin alınmasını içerebilir. Myastenide kapak ameliyatı genellikle ilk seçenek değildir.

Horner sendromu

Horner sendromu, beyinden başlayıp boyun ve göğüs boşluğundan geçerek göze ulaşan sempatik sinir yolunun herhangi bir yerinde hasar oluşmasıyla ortaya çıkar. Üç klasik bulgusu vardır:

• Hafif kapak düşüklüğü (genellikle 1-2 mm)
• Aynı tarafta küçük göz bebeği (miyozis), karanlıkta fark daha belirgin
• Bazen aynı tarafta yüzde terleme azlığı

Horner sendromu kendisi bir hastalık değil, altta yatan bir sorunun işaretidir. Nedenleri arasında boyundaki şah damarı duvarının yırtılması (karotis diseksiyonu), akciğer tepesinde tümör, beyin sapı inmesi, boyun veya göğüs ameliyatları ve travmalar sayılabilir. Özellikle boyun ağrısı veya baş ağrısıyla birlikte aniden başlayan Horner sendromu, inme riski taşıyan karotis diseksiyonu açısından acil değerlendirme gerektirir.

Üçüncü sinir (okülomotor sinir) felci

Okülomotor sinir hem levator kasını hem de gözü yukarı, aşağı ve içe hareket ettiren kasların çoğunu ve göz bebeğini küçülten kası yönetir. Bu sinirin felcinde genellikle belirgin bir kapak düşüklüğü, göz küresinin aşağı-dışa kayması, çift görme ve bazen genişlemiş, ışığa yanıt vermeyen bir göz bebeği görülür.

Diyabet ve yüksek tansiyona bağlı küçük damar hasarı en sık nedenlerdendir ve bu durumda göz bebeği çoğunlukla etkilenmez, birkaç ay içinde kendiliğinden düzelebilir. Ancak göz bebeğinin genişlemiş olması, beyindeki bir damar balonlaşmasının (anevrizma) sinire bastırdığını düşündürebilir; bu, yaşamı tehdit eden bir acil durumdur ve hemen beyin görüntülemesi gerekir. Kural olarak yeni başlayan her üçüncü sinir felci acil olarak değerlendirilmelidir.

Diğer nedenler

• Mekanik pitozis: Kapakta büyük bir şalazyon, tümör veya şişlik kapağı ağırlaştırabilir. Bkz. arpacık ve şalazyon.
• Botulinum toksini uygulamaları: Kozmetik amaçlı alın veya kaş çevresi enjeksiyonlarından sonra ilacın levator kasına yayılmasıyla geçici pitozis görülebilir; genellikle birkaç hafta içinde düzelir.
• Kronik ilerleyici dış oftalmopleji ve kas distrofileri: İki taraflı, yavaş ilerleyen pitozis ve göz hareket kısıtlılığı.
• Psödopitozis: Yaşla birlikte biriken fazla üst kapak derisi (dermatokalazis) kapak düşük gibi görünmesine yol açar; bu durumda yapılan ameliyat farklıdır (blefaroplasti).

Muayene ve tanı

Göz hekimi önce ayrıntılı bir öykü alır: Kapak düşüklüğü ne zamandır var, ani mi başladı, gün içinde değişiyor mu, çift görme veya başka şikâyetler var mı? Eski fotoğraflar, durumun ne zaman başladığını anlamak için çok faydalıdır.

Muayenede kapak kenarı ile göz bebeği merkezi arasındaki mesafe, levator kasının gücü, kapak kıvrımının yüksekliği, göz hareketleri, göz bebeklerinin boyutu ve ışığa yanıtı ölçülür. Görme alanı testi, kapağın üst görme alanını ne kadar kısıtladığını gösterir. Myasteni şüphesinde buz testi ve kan testleri, Horner sendromu ve üçüncü sinir felcinde ise beyin, boyun ve göğüs görüntülemesi istenebilir. Muayene yöntemleri hakkında daha fazla bilgi için göz muayenesi rehberimize bakabilirsiniz.

Tedavi seçenekleri

Tedavi, pitozisin nedenine, derecesine ve levator kasının gücüne göre belirlenir. Altta yatan bir hastalık varsa önce o tedavi edilir.

Cerrahi tedavi

• Levator aponevrozu onarımı: Aponevrotik pitoziste gevşemiş tendon kısaltılarak yeniden kapak kıkırdağına dikilir. Genellikle üst kapak kıvrımından yapılan küçük bir kesiyle, lokal anestezi altında yapılır; bu sayede hasta ameliyat sırasında gözünü açıp kapatarak kapak yüksekliğinin ayarlanmasına yardımcı olabilir.
• Müller kası rezeksiyonu: Hafif pitoziste kapağın iç yüzünden yapılan, dışarıda iz bırakmayan bir yöntemdir.
• Frontalis askı ameliyatı: Levator kası çok zayıf olan, özellikle doğuştan pitozisli çocuklarda kapak, ince bir askı materyali (silikon, sentetik veya kişinin kendi uyluk zarından alınan doku) ile alın kasına bağlanır. Böylece kişi kaşlarını kaldırarak kapağını açabilir.

Ameliyat sonrası

İlk günlerde şişlik, morarma ve kapağı tam kapatamama hissi olabilir; soğuk kompres ve hekimin verdiği damla ve merhemler kullanılır. Göz kuruluğunu önlemek için suni gözyaşı ve gece merhem önerilebilir. Kapak yüksekliğinin son hâlini alması birkaç hafta sürer. Bazı hastalarda iki kapak arasında hafif asimetri kalabilir ve küçük bir düzeltme ameliyatı gerekebilir. Görme alanını belirgin şekilde kısıtlayan pitozis ameliyatları, birçok ülkede kozmetik değil işlevsel ameliyat kabul edilir.

Ameliyat dışı seçenekler

• Göz damlaları: Müller kasını uyaran bazı reçeteli damlalar, hafif edinsel pitoziste kapağı birkaç saat süreyle 1-2 mm kaldırabilir. Etkisi geçicidir ve herkes için uygun değildir; kullanımına hekim karar verir.
• Kapak destekli gözlükler: Ameliyata uygun olmayan, örneğin ilerleyici kas hastalığı olan kişilerde gözlük çerçevesine takılan özel bir destek kapağı yukarıda tutabilir.
• Altta yatan hastalığın tedavisi: Myasteni ilaçları veya diyabete bağlı sinir felcinin kendiliğinden düzelmesini beklemek gibi.

Pitozis ve günlük yaşam

Belirgin pitozis yalnızca görünümü değil, günlük işlevleri de etkiler. Üst görme alanının kısıtlanması araç kullanırken trafik işaretlerini, merdivenleri ve yukarıdaki nesneleri görmeyi zorlaştırabilir. Sürekli kaş kaldırmak alında yorgunluk ve baş ağrısına, başı geriye atarak bakmak ise boyun ağrısına yol açabilir. Okurken kapakların ağırlaşması göz yorgunluğu hissini artırır. Bu şikâyetleriniz varsa ve kapağınız göz bebeğinize yaklaşıyorsa değerlendirme için başvurmanız yerinde olur. Kontakt lens kullanıcıları için lensleri takıp çıkarırken kapağı nazikçe tutmak ve gereksiz çekmekten kaçınmak, aponevrotik pitozis riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Ne zaman doktora gitmelisiniz?

• Bebeğinizde veya çocuğunuzda kapak düşüklüğü fark ettiyseniz (göz tembelliği riski nedeniyle)
• Kapağınız yavaş yavaş düşüyor ve görme alanınızı daraltıyorsa
• Kapak düşüklüğü gün içinde değişiyor, akşamları artıyorsa
• Kapak düşüklüğüne gözde kuruluk, kızarıklık veya kapakta bir şişlik eşlik ediyorsa
• Botulinum toksini uygulamasından sonra kapak düşüklüğü geliştiyse

Yukarıdaki acil uyarı kutusunda belirtilen belirtilerden herhangi biri varsa ise beklemeden acil servise gidin. Çift görme ve şaşılıkla ilgili diğer durumlar için göz hastalıkları rehberimize göz atabilirsiniz.