Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): сухая и влажная

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это заболевание центральной части сетчатки, макулы. Макула — небольшой участок диаметром около 5 мм, но именно он отвечает за чёткое центральное зрение: чтение, узнавание лиц, вождение, мелкую работу, различение цветов. При ВМД клетки макулы постепенно повреждаются, и в центре поля зрения появляется размытость, искажение линий или тёмное пятно. Периферическое зрение при этом обычно сохраняется, поэтому ВМД почти никогда не приводит к полной слепоте, но может лишить человека возможности читать и водить машину.

В развитых странах ВМД — ведущая причина серьёзной потери зрения у людей старше 50–60 лет. За последние два десятилетия прогноз изменился кардинально: для влажной формы появились эффективные уколы, а для сухой — первые методы, замедляющие прогрессирование, и доказанные рекомендации по питанию и образу жизни. В этом руководстве объясним разницу между формами болезни, расскажем о лечении, добавках AREDS2 и о том, как с помощью простой сетки Амслера вовремя заметить опасные изменения.

Как устроена макула и что с ней происходит

Под светочувствительными клетками сетчатки (фоторецепторами) лежит слой ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Он «обслуживает» фоторецепторы: питает их и утилизирует продукты обмена. Ещё глубже находятся мембрана Бруха и сосудистая оболочка (хориоидея). С возрастом в мембране Бруха накапливаются отложения, работа РПЭ ухудшается, нарушается питание фоторецепторов. Это и есть начало ВМД. Подробнее о том, как сетчатка превращает свет в сигнал, — в разделе как работает зрение.

Друзы — первый признак

Друзы — это жёлтые отложения под сетчаткой, которые врач видит при осмотре глазного дна. Мелкие единичные друзы — частая находка у пожилых людей и сами по себе не означают болезни. Однако средние и крупные друзы, а также изменения пигмента указывают на ВМД и повышают риск перехода в позднюю стадию. Друзы не вызывают боли и долго могут никак не ощущаться.

Стадии и формы ВМД

Сухая ВМД

Сухая форма составляет большинство случаев. Она прогрессирует медленно, годами. На поздней стадии развивается географическая атрофия — участки, где клетки макулы погибают и перестают работать. Эти участки постепенно расширяются, сначала часто огибая самую центральную точку, а затем захватывая и её. Человеку становится трудно читать: буквы «выпадают», лица выглядят размытыми.

Долгое время для географической атрофии не существовало никакого лечения. В последние годы в ряде стран, например в США, были одобрены препараты, вводимые в глаз и воздействующие на систему комплемента. Они способны замедлять расширение атрофии, но не восстанавливают зрение, требуют регулярных инъекций и одобрены не везде. Обсудите с врачом, имеет ли такой вариант смысл в вашей ситуации.

Влажная ВМД

Влажная форма встречается реже, но именно на неё приходится большая часть тяжёлой потери зрения. В ответ на нехватку кислорода и питания клетки выделяют фактор роста сосудов (VEGF). Под сетчаткой начинают расти хрупкие аномальные сосуды (хориоидальная неоваскуляризация), из которых просачивается жидкость и кровь. Сетчатка отекает и деформируется, прямые линии кажутся волнистыми, в центре появляется пятно. Без лечения в макуле формируется рубец, и центральное зрение теряется необратимо. Влажная ВМД может развиться из сухой в любой момент.

Факторы риска

• Возраст — главный фактор; риск резко растёт после 60 лет.
• Курение — самый значимый изменяемый фактор: по данным крупных исследований, курильщики имеют в несколько раз более высокий риск. Отказ от курения снижает его (подробнее — в статье курение и болезни глаз).
• Наследственность — ВМД у родителей или братьев и сестёр; известны гены, связанные с риском.
• Светлая кожа и европеоидное происхождение.
• Высокое давление, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение.
• Питание с малым количеством зелёных овощей и рыбы.

Симптомы

• Размытость в центре поля зрения, трудности при чтении, особенно мелкого шрифта.
• Искажение (метаморфопсии): прямые линии — дверные косяки, плитка, строки — кажутся волнистыми или изогнутыми.
• Тёмное или пустое пятно в центре.
• Потребность в более ярком освещении, медленная адаптация к темноте.
• Трудности с узнаванием лиц.
• Цвета выглядят менее насыщенными.

У некоторых людей со значительной потерей зрения появляются яркие зрительные образы — люди, узоры, цветы (синдром Шарля Бонне). Это не психическое расстройство, а реакция мозга на недостаток зрительной информации, и об этом стоит спокойно рассказать врачу.

Диагностика

Офтальмолог проверяет остроту зрения, осматривает глазное дно с расширенным зрачком и почти всегда делает оптическую когерентную томографию (ОКТ) — безболезненное сканирование, которое показывает слои сетчатки, друзы, жидкость и атрофию с микронной точностью. Иногда нужна ангиография с введением красителя (флуоресцеиновая или с индоцианином зелёным) или ОКТ-ангиография без красителя, чтобы увидеть аномальные сосуды. Подробнее — в разделе офтальмологические обследования.

Лечение влажной ВМД: уколы анти-VEGF

Основа лечения — интравитреальные инъекции препаратов, блокирующих VEGF. Они останавливают рост аномальных сосудов и уменьшают отёк. Благодаря им большинство пациентов сохраняют зрение, а у многих оно частично улучшается — особенно если лечение начато рано.

1. Подготовка: глаз обезболивают каплями и обрабатывают антисептиком.
2. Укол: очень тонкой иглой препарат вводят в стекловидное тело. Обычно человек ощущает лишь лёгкое давление; процедура занимает секунды.
3. Режим: сначала несколько уколов с интервалом около месяца, затем интервал подбирают индивидуально по данным ОКТ — например, по схеме «лечить и увеличивать интервал».
4. Длительность: лечение, как правило, многолетнее. Прекращение без согласования с врачом часто приводит к возврату активности и потере зрения.

Используются разные препараты этого класса, включая более новые с длительным действием, которые позволяют увеличить интервалы. Выбор препарата и схемы делает врач. Серьёзные осложнения (инфекция внутри глаза, отслойка сетчатки) редки. Раньше применялась фотодинамическая терапия и лазерная коагуляция; сегодня их используют лишь в отдельных случаях.

Добавки AREDS2: кому они действительно нужны

Крупные исследования AREDS и AREDS2, проведённые Национальным институтом глаза США (NEI), показали, что определённая комбинация антиоксидантов и цинка снижает риск перехода в позднюю ВМД примерно на четверть у людей с промежуточной ВМД или поздней ВМД в одном глазу. Формула AREDS2 содержит витамин C, витамин E, цинк, медь, лютеин и зеаксантин; бета-каротин из исходной формулы убрали, поскольку у курильщиков он связан с повышенным риском рака лёгких.

Самоконтроль с сеткой Амслера

Сетка Амслера — простой квадрат с клеточками и точкой в центре. Она помогает быстро заметить искажения, характерные для влажной ВМД. Попробуйте наш онлайн-тест с сеткой Амслера или распечатайте сетку и держите её на холодильнике.

1. Наденьте свои очки для чтения и держите сетку на расстоянии около 30–40 см при хорошем освещении.
2. Закройте один глаз.
3. Смотрите прямо на центральную точку, не переводя взгляд.
4. Проверьте: все ли линии прямые, все ли клетки одинаковые, нет ли размытых, пустых или тёмных участков.
5. Повторите для другого глаза.

Проверяйте каждый глаз регулярно, например раз в день или несколько раз в неделю, как посоветует врач. Тест не заменяет осмотр, но позволяет не пропустить момент, когда нужна срочная помощь.

Образ жизни, который помогает

• Откажитесь от курения — это самое эффективное, что можно сделать.
• Питайтесь по средиземноморскому принципу: тёмно-зелёные листовые овощи (шпинат, капуста кале), разноцветные овощи и фрукты, рыба 1–2 раза в неделю, орехи, цельные злаки. См. лютеин и зеаксантин и раздел о питании для глаз.
• Контролируйте артериальное давление, холестерин и вес, будьте физически активны.
• Носите солнцезащитные очки с защитой от ультрафиолета.

Упражнения для глаз не влияют на течение ВМД. Если зрение уже снижено, огромную пользу приносит реабилитация: увеличители, яркое направленное освещение, крупный шрифт, голосовые функции смартфона и обучение эксцентричной фиксации. Эти возможности описаны в разделе о слабовидении.

Как жить и работать со сниженным центральным зрением

Диагноз ВМД часто пугает, но многие люди годами сохраняют активную жизнь, если вовремя адаптируют быт. Несколько практичных шагов, которые рекомендуют специалисты по реабилитации:

• Свет. Используйте яркие светодиодные лампы с направленным светом на книгу или рабочую поверхность; освещайте лестницы и коридоры, чтобы снизить риск падений.
• Контраст. Тёмная чашка для молока и светлая для кофе, яркая полоса на краю ступеней, контрастная разделочная доска — мелочи, которые заметно облегчают жизнь.
• Увеличение. Ручные и настольные лупы с подсветкой, электронные видеоувеличители, режим увеличения и чтения вслух в смартфоне и компьютере.
• Эксцентричная фиксация. Специалист может научить смотреть «чуть в сторону», используя здоровый участок сетчатки рядом с поражённым центром.
• Вождение. Требования к зрению водителей строгие; если острота снизилась, честно обсудите с врачом, можно ли продолжать водить.
• Эмоциональная поддержка. Потеря центрального зрения нередко сопровождается тревогой и депрессией. Группы поддержки и психолог помогают справиться с этим так же, как увеличители помогают читать.

Важно и то, что второй глаз нужно беречь и проверять так же внимательно: если ВМД уже поразила один глаз, вероятность изменений в другом повышена, а ранняя реакция на влажную форму сохраняет больше зрения.

Когда обращаться к врачу

Если вам больше 50 лет, проходите регулярные осмотры с исследованием глазного дна, особенно при семейной истории ВМД или курении. Если у вас уже диагностирована промежуточная ВМД, соблюдайте график визитов и ежедневно проверяйте зрение.