Увеит: виды, симптомы, причины и лечение

Увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза (увеального тракта). Увеальный тракт — средний слой глазного яблока, расположенный между плотной белой склерой снаружи и сетчаткой внутри. Он состоит из трёх частей: радужки (цветной части глаза), цилиарного тела (которое вырабатывает внутриглазную жидкость и отвечает за фокусировку) и хориоидеи (сосудистой оболочки, питающей сетчатку). Воспаление может затрагивать любую из этих частей, а также соседние структуры — сетчатку, стекловидное тело и зрительный нерв.

Увеит встречается гораздо реже, чем конъюнктивит или сухой глаз, но относится к важным причинам предотвратимой потери зрения, особенно у людей трудоспособного возраста. Его коварство в том, что ранние симптомы — покраснение, светобоязнь, затуманивание — легко принять за «простое раздражение». Между тем без своевременного лечения увеит может привести к глаукоме, катаракте, отёку сетчатки и необратимому снижению зрения. В этом руководстве объясним, какие бывают формы увеита, с какими болезнями он связан, как его распознать и почему при подозрении на увеит нельзя откладывать визит к офтальмологу.

Анатомическая классификация увеита

Международная рабочая группа по стандартизации номенклатуры увеита (SUN) классифицирует его по основному месту воспаления. От этого зависят симптомы, возможные причины и лечение. Подробнее о строении глаза — в разделе анатомия глаза.

Кроме локализации, увеит описывают по течению: острый (внезапное начало, длится до трёх месяцев), рецидивирующий (повторные эпизоды с периодами покоя) и хронический (сохраняется более трёх месяцев или быстро возвращается после отмены лечения).

Причины увеита

Причины можно условно разделить на три большие группы. Важно понимать, что примерно у трети или даже половины пациентов, несмотря на обследование, конкретную причину найти не удаётся — такой увеит называют идиопатическим.

Аутоиммунные и системные воспалительные заболевания

При них иммунная система атакует собственные ткани, в том числе ткани глаза.

• HLA-B27-ассоциированные заболевания. HLA-B27 — это генетический маркер (вариант белка иммунной системы), который есть у небольшой части населения. У большинства его носителей никогда не будет никаких проблем, но он заметно повышает риск острого переднего увеита и спондилоартритов. Классический пример — анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), при котором воспаляются суставы позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения. Сюда же относятся реактивный артрит, псориатический артрит и воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит. HLA-B27-ассоциированный увеит обычно острый, односторонний (но может переходить с одного глаза на другой при рецидивах), с выраженной болью и покраснением.
• Ювенильный идиопатический артрит у детей — особенно опасен тем, что часто вызывает хронический передний увеит без боли и покраснения. Глаз выглядит спокойным, а воспаление тем временем приводит к осложнениям. Поэтому дети с этим диагнозом нуждаются в регулярном скрининге у офтальмолога по специальному графику.
• Саркоидоз — системное заболевание с образованием гранулём, может вызвать любую форму увеита.
• Болезнь Бехчета — системный васкулит с язвами во рту и на половых органах; часто протекает с тяжёлым задним увеитом и панувеитом.
• Рассеянный склероз — связан с промежуточным увеитом.
• Синдром Фогта–Коянаги–Харады, симпатическая офтальмия и другие редкие формы.

Инфекции

• вирусы герпеса (простого и опоясывающего), цитомегаловирус — особенно у людей с ослабленным иммунитетом;
• токсоплазмоз — одна из самых частых причин заднего увеита в мире;
• туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, токсокароз и другие.

Определение инфекционной причины принципиально важно: при инфекции одних стероидов недостаточно, а иногда они могут ухудшить течение, поэтому нужны противомикробные препараты.

Другие причины

• травма глаза или перенесённая операция;
• некоторые лекарства (редко);
• «маскарадные синдромы» — состояния, имитирующие увеит, например лимфома глаза, особенно у пожилых людей.

Симптомы увеита

Симптомы во многом зависят от формы. Они могут развиваться внезапно, за несколько часов, или постепенно.

• Боль в глазу — ноющая, глубокая, усиливается при ярком свете и при попытке читать. Характерна для переднего увеита.
• Покраснение, наиболее выраженное в виде розово-фиолетового ободка вокруг роговицы (перикорнеальная инъекция).
• Светобоязнь — болезненная чувствительность к свету.
• Затуманивание зрения, которое не проходит при моргании.
• Плавающие помутнения («мушки») — особенно при промежуточном и заднем увеите (подробнее — в разделе мушки и вспышки перед глазами).
• Слезотечение.
• Суженный или неправильной формы зрачок.
• Снижение зрения, пятна в поле зрения, искажения — при поражении сетчатки и макулы.

Почему увеит требует срочной помощи

Воспаление внутри глаза — не косметическая проблема. Без лечения или при запоздалом лечении увеит может вызывать серьёзные осложнения:

• повышение внутриглазного давления и вторичную глаукому — из-за воспаления в зоне оттока жидкости или сращений радужки;
• катаракту — как от самого воспаления, так и от длительного лечения стероидами;
• кистозный макулярный отёк — скопление жидкости в центре сетчатки, главная причина снижения зрения при увеите;
• задние синехии — сращения радужки с хрусталиком, которые деформируют зрачок и могут блокировать отток жидкости;
• отслойку сетчатки, рубцы на сетчатке, атрофию зрительного нерва;
• гипотонию — чрезмерное снижение давления при длительном повреждении цилиарного тела.

Чем раньше начато лечение, тем ниже риск этих осложнений. Поэтому при сочетании боли в глазу, покраснения, светобоязни и затуманивания важно попасть к офтальмологу в течение суток, а не ждать, «пока само пройдёт». Обычный терапевт или аптечные капли от покраснения здесь не помогут: для диагноза нужен осмотр на щелевой лампе. Больше о неотложных ситуациях — в разделе неотложные состояния глаз.

Диагностика

Офтальмолог проверит остроту зрения, измерит внутриглазное давление и осмотрит глаз на щелевой лампе. При переднем увеите он увидит клетки воспаления и белок во влаге передней камеры (феномен «пыли в луче света»), отложения на задней поверхности роговицы (преципитаты), сращения радужки. Затем, после расширения зрачка, осматривают стекловидное тело, сетчатку и зрительный нерв. Часто используют:

• оптическую когерентную томографию (ОКТ) — для выявления макулярного отёка;
• флуоресцеиновую и индоцианиновую ангиографию — для оценки воспаления сосудов сетчатки и хориоидеи;
• ультразвуковое исследование глаза — если глубокие структуры плохо видны.

Поиск причины зависит от формы увеита и общей картины. При первом эпизоде типичного одностороннего переднего увеита у здорового человека обширное обследование часто не требуется, но обычно проверяют HLA-B27. При рецидивах, двустороннем, заднем или промежуточном увеите назначают анализы крови (в том числе на сифилис, туберкулёз, маркеры саркоидоза), рентгенографию или КТ грудной клетки, МРТ, а при необходимости — анализ внутриглазной жидкости. Важно рассказать врачу о болях в спине, особенно утренней скованности, о проблемах с кишечником, суставах, коже, язвах во рту и перенесённых инфекциях — это помогает найти связь с системным заболеванием. Зачастую к лечению подключаются ревматолог, гастроэнтеролог или инфекционист. Подробнее об обследованиях — в разделе офтальмологические обследования.

Лечение увеита

Цели лечения: быстро погасить воспаление, предотвратить осложнения, сохранить зрение и, если найдена причина, лечить её. Конкретные препараты, дозировки и схемы снижения дозы определяет только офтальмолог — самостоятельно начинать, прекращать или менять лечение нельзя.

Кортикостероиды — основа лечения

Стероиды очень эффективны, но длительное применение имеет цену: повышение внутриглазного давления у части людей (так называемые «стероид-ответчики»), ускоренное развитие катаракты, а при системном приёме — множество общих побочных эффектов. Поэтому врач стремится к минимальной эффективной дозе и регулярно контролирует давление в глазу.

Капли, расширяющие зрачок

При переднем увеите часто назначают мидриатики и циклоплегики — капли, расширяющие зрачок и расслабляющие цилиарную мышцу. Они уменьшают боль и светобоязнь и предотвращают сращение радужки с хрусталиком. Пока действуют эти капли, зрение вблизи может быть размытым, а глаз — чувствительным к свету.

Иммуномодулирующая и биологическая терапия

Если увеит хронический, часто рецидивирует, поражает оба глаза или требует высоких доз стероидов, врач может назначить стероидсберегающие препараты: иммуносупрессоры (например, метотрексат, микофенолат и другие) или биологические препараты, блокирующие фактор некроза опухоли (анти-ФНО). Это позволяет снизить или отменить стероиды и уменьшить число обострений. Такое лечение требует регулярных анализов крови и обычно проводится совместно с ревматологом.

Лечение инфекционного увеита

При инфекционной природе назначают противовирусные, антибактериальные или противопаразитарные препараты, иногда в сочетании со стероидами — но только после того, как инфекция взята под контроль или параллельно с противомикробным лечением.

Лечение осложнений

Повышенное давление снижают каплями, лазером или операцией; катаракту удаляют хирургически, когда воспаление стабильно отсутствует несколько месяцев; макулярный отёк лечат инъекциями или имплантатами. Подробнее — в разделах глаукома и катаракта.

Жизнь с рецидивирующим или хроническим увеитом

• Узнайте свои ранние признаки обострения — у многих людей с HLA-B27 рецидивы начинаются одинаково: лёгкая светобоязнь и ноющая боль. При первых признаках связывайтесь с офтальмологом, не дожидаясь развёрнутой картины.
• Соблюдайте схему снижения дозы капель — не бросайте их, как только глаз «побелел».
• Не используйте оставшиеся стероидные капли самостоятельно без осмотра: под маской увеита может скрываться герпетический кератит, при котором стероиды опасны.
• Регулярно проверяйте внутриглазное давление, пока используете стероиды.
• Лечите основное заболевание вместе с ревматологом или другим специалистом — контроль системного воспаления снижает частоту глазных атак.
• Если у ребёнка ювенильный идиопатический артрит, строго соблюдайте график скрининга у офтальмолога, даже если глаза выглядят здоровыми.
• Сообщайте всем врачам, что у вас увеит и какие препараты вы получаете.

Важно честно сказать: упражнения для глаз, диеты и народные средства не лечат увеит и не заменяют медицинскую помощь. Здоровый образ жизни, отказ от курения (которое связано с более тяжёлым течением некоторых форм увеита) и хороший сон полезны для иммунной системы в целом, но основу лечения составляют назначенные врачом препараты.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к офтальмологу в течение суток, если у вас появилось покраснение глаза в сочетании с болью, светобоязнью или затуманиванием зрения, особенно если у вас анкилозирующий спондилит, воспалительное заболевание кишечника, псориаз, саркоидоз или если ранее уже был увеит. Внеплановый визит нужен и при появлении новых «мушек» или ухудшении зрения у людей, проходящих лечение увеита.