Нистагм: непроизвольное дрожание глаз — причины и лечение

Нистагм — это непроизвольные ритмичные движения глаз: из стороны в сторону, вверх-вниз или по кругу. Человек не может их остановить усилием воли. Со стороны может показаться, что глаза «дрожат» или «бегают». Нистагм — не самостоятельная болезнь, а признак того, что нарушена работа систем, которые удерживают взгляд неподвижным: зрительной системы, внутреннего уха (вестибулярного аппарата) или отделов мозга, управляющих движениями глаз.

Существует две большие группы нистагма, которые очень отличаются по сути. Инфантильный (врождённый) нистагм появляется в первые месяцы жизни; люди с ним обычно не видят «прыгающего» мира, но их острота зрения часто снижена. Приобретённый нистагм появляется позже, нередко у взрослых, и может быть признаком неврологического заболевания или результатом действия лекарств и алкоголя. В этой статье мы разберём обе группы, расскажем о так называемой точке покоя и о том, чем сегодня можно помочь.

Почему глаза должны стоять неподвижно

Чтобы видеть чётко, изображение должно оставаться на центральной части сетчатки — макуле. Даже небольшое смещение размывает картинку. Мозг удерживает взгляд с помощью нескольких механизмов: зрительной фиксации, вестибуло-окулярного рефлекса (он стабилизирует взгляд при движениях головы) и «интегратора», удерживающего глаза в заданном положении. Если какой-то из этих механизмов работает неправильно, глаза начинают медленно «уплывать» с цели, а затем быстро возвращаются — или колеблются плавно, как маятник. Подробнее о работе зрительной системы — в разделе о том, как работает зрение.

Виды нистагма

Врачи описывают нистагм по нескольким признакам:

• Форма колебаний: толчкообразный (медленная фаза в одну сторону и быстрая — обратно) или маятникообразный (одинаковая скорость в обе стороны).
• Направление: горизонтальный, вертикальный, ротаторный (крутящийся) или смешанный.
• Связь с направлением взгляда: усиливается ли при взгляде в определённую сторону.
• Одинаков ли на обоих глазах.
• Время появления: в раннем детстве или позже.

Инфантильный нистагм

Родители обычно замечают колебания глаз у ребёнка в возрасте 2–3 месяцев. Чаще всего нистагм горизонтальный и одинаковый на обоих глазах. Колебания часто усиливаются, когда ребёнок пытается рассмотреть что-то вдали, волнуется или устаёт, и уменьшаются при взгляде вблизи (конвергенции) и во сне.

Причины

• Идиопатический (моторный) нистагм — нистагм без других заболеваний глаз. Часто наследственный, нередко связан с изменениями гена FRMD7, сцепленного с X-хромосомой. Зрение в этом случае обычно лучше, чем при сенсорных формах.
• Альбинизм — недостаток пигмента в глазах, коже и волосах сопровождается недоразвитием макулы и нистагмом.
• Заболевания сетчатки: врождённый амавроз Лебера, ахроматопсия, врождённая стационарная ночная слепота и другие дистрофии.
• Заболевания зрительного нерва: гипоплазия или атрофия зрительного нерва.
• Помехи для зрения в раннем детстве: врождённая катаракта, помутнения роговицы. Их раннее лечение важно для развития зрения.

Отдельно выделяют латентный нистагм, который появляется или усиливается, когда один глаз закрыт. Он часто сочетается с врождённым косоглазием. Это важно учитывать при проверке зрения и при лечении амблиопии окклюзией. Подробнее — в разделе о косоглазии и амблиопии.

Как нистагм влияет на зрение ребёнка

Дети с инфантильным нистагмом не видят мир «прыгающим»: мозг с рождения приспосабливается к движению глаз. Однако постоянное движение мешает чёткому зрению, особенно вдаль, а при сенсорных причинах зрение снижено ещё и из-за основной болезни. Многим детям нужно больше времени, чтобы рассмотреть объект, и им трудно следить за быстро движущимися предметами. Вблизи, при сведении глаз, колебания часто уменьшаются, поэтому многие дети с нистагмом хорошо читают, держа текст близко. Подробнее о детском зрении — в разделе о здоровье глаз у детей.

Точка покоя и поворот головы

У многих людей с нистагмом есть направление взгляда, в котором колебания минимальны или почти прекращаются, — это называют точкой покоя, или нулевой зоной. Если эта зона находится не прямо, а, например, слева, человек бессознательно поворачивает голову вправо, чтобы смотреть глазами влево и видеть лучше. Похожим образом возможен наклон или запрокидывание головы.

Такая вынужденная поза — не дурная привычка, а способ видеть лучше. Не стоит заставлять ребёнка «держать голову прямо»: в классе лучше посадить его так, чтобы доска находилась в направлении его точки покоя. Если поворот головы выражен и вызывает боль в шее или проблемы с осанкой, врач может обсудить призматические очки или операцию, которая смещает точку покоя ближе к прямому взгляду.

Приобретённый нистагм

Нистагм, появившийся в старшем возрасте, всегда требует обследования. Человек часто жалуется на то, что изображение «дрожит» или «прыгает» (осциллопсия), на головокружение, тошноту, неустойчивость или двоение.

Основные причины

• Заболевания внутреннего уха и вестибулярного нерва: вестибулярный неврит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Обычно сопровождаются выраженным головокружением и тошнотой.
• Инсульт и транзиторная ишемическая атака, особенно в стволе мозга и мозжечке.
• Рассеянный склероз — частая причина приобретённого нистагма у молодых взрослых, иногда вместе с невритом зрительного нерва.
• Лекарства: некоторые противоэпилептические препараты, литий, седативные средства — особенно при превышении концентрации в крови.
• Алкоголь — острое опьянение и хроническое злоупотребление (в том числе дефицит витамина B1).
• Опухоли и мальформации в области задней черепной ямки.
• Травмы головы.
• Значительная потеря зрения в зрелом возрасте.

Небольшой нистагм при крайних отведениях глаз в стороны (так называемый нистагм крайних отведений) бывает и у здоровых людей и не считается патологией, если он симметричен и быстро затухает.

Нистагм и другие состояния: с чем его не путать

Не всякое движение глаз — нистагм. Врачи отличают его от нескольких похожих явлений.

• Подёргивание века (миокимия). Дрожит не глаз, а мышца века; это обычно безобидно и связано с усталостью, стрессом, кофеином. Подробнее — в статье о подёргивании века.
• Саккадические интрузии и опсоклонус. Это быстрые хаотичные движения глаз без медленной фазы; встречаются при некоторых неврологических состояниях и требуют обследования.
• Нистагм при утомлении. У некоторых людей при сильной усталости появляется лёгкое дрожание глаз в крайних положениях взгляда, которое исчезает после отдыха.
• Кивательный спазм у младенцев (spasmus nutans). Сочетание мелкого быстрого нистагма, кивания головой и наклона головы в возрасте от нескольких месяцев до 2–3 лет. Обычно проходит само, но требует осмотра, чтобы исключить опухоли зрительного пути.

Отличить эти состояния может только специалист, поэтому видеозапись движений глаз на телефон, сделанная дома, часто очень помогает врачу на приёме.

Как проводят обследование

Обследование обычно проводят офтальмолог и невролог, иногда отоларинголог. Врач наблюдает за движениями глаз в разных направлениях взгляда, при закрывании одного глаза, при взгляде вблизи. Проверяют остроту зрения, рефракцию, глазное дно, состояние зрительного нерва. Записать движения глаз точно помогают видеоокулография и электронистагмография.

При инфантильном нистагме дополнительно могут назначить электроретинографию и зрительные вызванные потенциалы, оптическую когерентную томографию (для оценки макулы), генетическое тестирование. При приобретённом нистагме часто необходима МРТ головного мозга, анализы крови, включая уровень лекарств, и вестибулярные пробы. Подробнее — в разделе об офтальмологических обследованиях.

Лечение и поддержка

Вылечить нистагм полностью удаётся не всегда, но существует много способов улучшить зрение и качество жизни.

Хирургия

Самая известная операция — процедура Андерсона — Кестенбаума: хирург перемещает мышцы обоих глаз так, чтобы точка покоя оказалась ближе к прямому взгляду, и человеку не нужно поворачивать голову. Предлагаются также операции, при которых ослабляют все горизонтальные мышцы или пересекают и вновь подшивают их сухожилия, чтобы уменьшить колебания; их эффективность изучается, а результаты различаются.

Чего не стоит ожидать

Упражнения для глаз, гимнастика или «тренировка взгляда» не останавливают нистагм. Если вам предлагают «излечить» нистагм упражнениями, отнеситесь к этому критически. Подробнее о научных данных — в статье о том, что говорит наука про упражнения для глаз.

Жизнь с нистагмом

Многие люди с нистагмом учатся, работают и ведут активную жизнь. Несколько практических аспектов:

• Колебания обычно усиливаются при стрессе, усталости и волнении. Хороший сон и спокойная обстановка помогают видеть лучше.
• Разрешение на вождение зависит от остроты зрения и полей зрения и регулируется законодательством страны; часть людей с нистагмом соответствуют требованиям, часть — нет.
• На работе и учёбе полезны крупные мониторы, увеличение шрифта, контрастные темы.
• Если зрение значительно снижено, помогут специалисты по слабовидению.
• Пациентские организации и сообщества помогают обменяться опытом и найти поддержку.

Когда обращаться к врачу

Ребёнка с колебаниями глаз нужно показать детскому офтальмологу как можно раньше — это важно для поиска причины и своевременной помощи. Взрослому с впервые замеченным нистагмом или ощущением дрожания изображения нужно обследование.