Пигментный ретинит: куриная слепота, туннельное зрение и генная терапия

Многие люди с пигментным ретинитом вспоминают, что первые признаки появились задолго до диагноза. В детстве они боялись темноты больше сверстников, в походе спотыкались вечером у костра, а в кинотеатре не могли найти своё место, пока глаза не привыкнут. Позже начинали задевать дверные косяки и не замечать людей сбоку. Так проявляется пигментный ретинит (retinitis pigmentosa, пигментная дегенерация сетчатки) — группа наследственных болезней, при которых постепенно гибнут светочувствительные клетки сетчатки.

Это редкое заболевание: по разным оценкам, им страдает примерно один человек из 3000–5000. Однако вместе пигментный ретинит и родственные ему дистрофии — одна из самых частых причин наследственной потери зрения у людей трудоспособного возраста. Хорошая новость в том, что за последние годы генетика и генная терапия продвинулись настолько, что для части пациентов появилось настоящее лечение, а для остальных — множество способов сохранять активную жизнь.

Что происходит в сетчатке

Сетчатка — тонкий слой нервной ткани на задней стенке глаза, который превращает свет в электрические сигналы. В ней два основных типа фоторецепторов. Палочки работают в сумерках и отвечают за периферическое зрение. Колбочки, сосредоточенные в центре (в макуле), обеспечивают чёткое дневное и цветовое зрение. Подробнее о строении глаза — в разделе анатомия глаза.

При классическом пигментном ретините первыми гибнут палочки. Поэтому человек хуже видит в темноте и теряет периферию. Колбочки зависят от палочек, и через годы начинают страдать и они, что в поздних стадиях снижает центральное зрение. На глазном дне врач видит характерные скопления пигмента, похожие на «костные тельца», сужение сосудов сетчатки и восковидную бледность диска зрительного нерва.

Симптомы и как болезнь развивается

Скорость прогрессирования сильно зависит от генетической формы: у одних серьёзные проблемы начинаются в детстве, у других болезнь заметна лишь после 40 лет. Типичная последовательность выглядит так:

Важно понимать, что полная слепота при пигментном ретините встречается не так часто, как принято думать. Многие люди сохраняют полезный центральный островок зрения до пожилого возраста. Тем не менее при выраженном сужении полей человек может по закону считаться слабовидящим, даже если читает мелкий шрифт.

О причинах плохого сумеречного зрения в целом читайте в материале куриная слепота.

Осложнения, которые можно лечить

• Кистозный макулярный отёк — скопление жидкости в центре сетчатки, ухудшающее чёткость. Его лечат каплями или таблетками из группы ингибиторов карбоангидразы, иногда другими методами — решение за офтальмологом.
• Катаракта, особенно задняя субкапсулярная, развивается раньше обычного. Операция часто заметно улучшает зрение. См. раздел катаракта.
• Эпиретинальная мембрана и другие изменения центра сетчатки.

Синдромальные формы

Примерно в трети случаев пигментный ретинит сочетается с поражением других органов. Самые известные примеры:

• Синдром Ушера — сочетание пигментного ретинита с врождённой тугоухостью или глухотой и иногда нарушением равновесия. Это самая частая причина одновременной потери слуха и зрения.
• Синдром Барде–Бидля — ретинит, лишний вес, лишние пальцы, нарушения функции почек и другие особенности.
• Редкие обменные болезни, например болезнь Рефсума, при которой специальная диета может замедлить процесс.

Поэтому при постановке диагноза врач обязательно спрашивает о слухе, почках, развитии и других проблемах со здоровьем.

Как ставят диагноз

Обследование включает несколько шагов:

1. Осмотр глазного дна с расширением зрачка.
2. Периметрия — измерение полей зрения, которое показывает характерное кольцевидное выпадение или сужение.
3. Электроретинография (ЭРГ) — регистрация электрического ответа сетчатки на вспышки света. При пигментном ретините ответы палочек снижены или отсутствуют часто ещё до видимых изменений на глазном дне.
4. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — показывает, сколько фоторецепторов сохранилось, и выявляет макулярный отёк.
5. Аутофлуоресценция глазного дна — помогает оценить границы поражённой зоны.
6. Генетическое тестирование.

Общие сведения о видах обследований — в разделе обследования глаз.

Генетика и генетический анализ

Пигментный ретинит наследуется по-разному, и от этого зависят риски для детей и других родственников.

Во многих случаях в семье нет других больных — это не значит, что болезнь «не наследственная»: при рецессивном типе родители просто носители.

Современное генетическое тестирование (панели генов наследственных болезней сетчатки или секвенирование экзома) находит причину примерно у половины-двух третей пациентов. Результат даёт:

• точный диагноз и представление о вероятном течении;
• понимание рисков для детей, братьев и сестёр;
• возможность получить генную терапию, если она существует для этого гена;
• доступ к клиническим исследованиям, которые всё чаще набирают участников по конкретному гену.

Анализ лучше делать вместе с консультацией врача-генетика, который объяснит результат и его значение для семьи. Подробнее о семейных рисках — в статье семейная история и риск болезней глаз.

Лечение: что возможно сегодня

Генная терапия при мутациях RPE65

Воретиген непарвовек — первая одобренная генная терапия наследственного заболевания глаз. Она разрешена в США с 2017 года и в Европе с 2018 года для людей, у которых обе копии гена RPE65 несут болезнетворные мутации и сохранилось достаточное количество живых клеток сетчатки. Здоровую копию гена доставляют в клетки пигментного эпителия с помощью безопасного вирусного вектора: препарат вводят под сетчатку во время операции на каждом глазу.

В клиническом исследовании у пациентов заметно улучшалась способность ориентироваться при слабом освещении, а также светочувствительность. Важно сказать честно: эта терапия подходит лишь небольшой доле людей с пигментным ретинитом, она не восстанавливает уже погибшие клетки и не превращает зрение в нормальное. Тем не менее это доказательство того, что генная терапия сетчатки работает.

Исследуемые подходы

Активно изучаются генная терапия для других генов (например, RPGR при Х-сцепленной форме), антисмысловые олигонуклеотиды, оптогенетика (придание светочувствительности оставшимся клеткам сетчатки), клеточная терапия и препараты, защищающие колбочки. Часть исследований уже на поздних стадиях, но результаты пока не дают оснований обещать скорое излечение. Будьте осторожны с клиниками, предлагающими платные «стволовые клетки» вне официальных исследований: такие вмешательства описаны как причина тяжёлых осложнений, вплоть до слепоты.

Витамины и добавки

Старые исследования изучали витамин А в высоких дозах; их результаты спорны, а длительный приём больших доз опасен для печени и беременности. Решение о любых добавках принимается только с врачом. При некоторых генетических формах (например, ABCA4) витамин А, наоборот, может навредить. Общие принципы питания для глаз — в разделе питание для здоровья глаз.

Поддержка слабовидящих и повседневная жизнь

Даже без лечения, влияющего на саму болезнь, можно многое сделать для качества жизни.

• Солнцезащитные очки с фильтрами — многие пациенты болезненно чувствительны к яркому свету и бликам. Тонированные линзы, в том числе янтарные и оранжевые, повышают комфорт и контраст. Важна и защита от ультрафиолета: см. солнцезащитные очки.
• Хорошее освещение дома: ровный яркий свет без бликов, подсветка ступеней и коридоров, ночники.
• Приборы ночного видения и мощные фонари для прогулок в темноте.
• Обучение ориентированию и мобильности, при необходимости — работа с белой тростью или собакой-проводником.
• Электронные помощники: увеличение на смартфоне, озвучивание текста, высокий контраст, приложения для распознавания объектов.
• Психологическая поддержка и пациентские организации — постепенная потеря зрения тяжело переносится, и помощь сообщества бывает очень ценной.

Подробно о средствах реабилитации рассказано в разделе слабовидение.

Вождение и работа

Из-за сужения поля зрения и куриной слепоты многие пациенты рано перестают водить ночью, а затем и днём. Требования к полю зрения для водителей определяются законом конкретной страны; офтальмолог проведёт периметрию и подскажет, соответствуете ли вы им. На работе стоит заранее обсудить адаптацию рабочего места: освещение, экранные увеличители, гибкий график, чтобы не возвращаться домой в темноте.

Регулярное наблюдение: как часто и зачем

Большинству людей с пигментным ретинитом рекомендуют осмотр у офтальмолога, лучше у специалиста по наследственным болезням сетчатки, примерно раз в год, а при осложнениях — чаще. На каждом визите обычно проверяют остроту зрения, поля зрения, делают ОКТ и оценивают хрусталик. Такое наблюдение не останавливает болезнь, но позволяет вовремя заметить кистозный макулярный отёк и катаракту — две причины ухудшения, которые реально поправимы.

Перед визитом полезно записать вопросы: изменилось ли что-то в ночном зрении, стали ли чаще случаться столкновения с предметами, появились ли проблемы с чтением. Возьмите с собой результаты генетического анализа и прошлых обследований. Спросите врача о зарегистрированных клинических исследованиях по вашему гену: участие в них даёт доступ к новым методам под строгим контролем и помогает науке продвигаться быстрее.

Беременность и планирование семьи

Люди с пигментным ретинитом могут иметь детей. Консультация генетика до беременности помогает оценить риск передачи болезни и при желании обсудить пренатальную или преимплантационную диагностику. Сама беременность обычно не ухудшает течение болезни существенно, но офтальмолога стоит предупредить.

Когда обращаться к врачу

Пигментный ретинит — пожизненное состояние, но не приговор. Точный генетический диагноз, регулярное наблюдение у специалиста по болезням сетчатки, лечение осложнений и грамотная реабилитация позволяют учиться, работать и оставаться самостоятельным, а развитие генной терапии даёт обоснованную надежду на будущее.