Пересадка роговицы и донорство глаз: виды операций и восстановление

Роговица — прозрачный купол на передней поверхности глаза, через который свет попадает внутрь. Если она мутнеет, искривляется или отекает, зрение становится размытым, как через матовое стекло, и никакие очки не помогают. В таких случаях на помощь приходит пересадка роговицы (кератопластика) — замена повреждённой ткани донорской. Это одна из самых старых и самых частых трансплантаций в медицине: первую успешную операцию выполнили ещё в 1905 году, а сегодня во всём мире их делают сотни тысяч в год.

За последние двадцать лет кератопластика сильно изменилась. Вместо пересадки всей толщины роговицы хирурги всё чаще заменяют только больной слой. Такие операции дают более быстрое восстановление и меньший риск отторжения. При этом каждая операция возможна только благодаря донору — человеку, который после смерти передал свою роговицу. В этом материале расскажем, когда нужна пересадка, какие бывают методы, как проходит восстановление, как распознать отторжение и как устроено донорство.

Когда нужна пересадка роговицы

Основные показания можно разделить на несколько групп:

Кератоконус в последние годы реже доводят до пересадки благодаря кросслинкингу — процедуре, укрепляющей роговицу, а также специальным жёстким и склеральным линзам. Подробнее — в разделе кератоконус. Рубцы после инфекционных язв описаны в материале язва роговицы и инфекции глаза.

Строение роговицы: почему важны слои

Чтобы понять разницу между методами, полезно знать, из чего состоит роговица. Упрощённо она имеет три основных слоя. Снаружи — эпителий, тонкий защитный слой, который быстро обновляется. В середине — строма, самая толстая часть из правильно уложенных волокон коллагена, отвечающая за прочность и форму. Изнутри — десцеметова мембрана и один слой клеток эндотелия, которые работают как насос и откачивают жидкость, сохраняя роговицу прозрачной. Клетки эндотелия у человека практически не восстанавливаются. Подробнее о строении глаза — в разделе анатомия глаза.

Виды пересадки роговицы

Сквозная кератопластика (PK)

Классическая операция: хирург вырезает круглый диск всей толщины роговицы пациента (обычно около 7–8 мм в диаметре) и вшивает на его место такой же диск донорской роговицы с помощью множества тонких швов. Метод универсален и подходит, когда повреждены все слои.

Недостатки: долгое восстановление зрения — до года и больше, частый и иногда значительный астигматизм из-за швов, более высокий риск отторжения, а также остающаяся на всю жизнь относительная уязвимость рубца при травме. Швы снимают постепенно, иногда в течение года-двух.

Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK)

При DALK заменяют эпителий и строму, а собственные десцеметову мембрану и эндотелий пациента сохраняют. Такой подход подходит при кератоконусе и передних рубцах, когда внутренний слой здоров. Главное преимущество — практически исключается отторжение эндотелия, самой опасной формы отторжения, а глаз прочнее. Операция технически сложнее, и восстановление зрения всё равно занимает месяцы из-за швов.

Задние послойные операции: DSAEK и DMEK

При болезнях эндотелия, например дистрофии Фукса, заменяют только внутренний слой. Через небольшой разрез внутрь глаза вводят тонкий донорский лоскут и прижимают его к роговице изнутри пузырьком воздуха или газа.

• DSAEK — пересаживают эндотелий, десцеметову мембрану и тонкий слой стромы. Лоскут легче в работе, операция более предсказуема.
• DMEK — пересаживают только десцеметову мембрану с эндотелием, лоскут толщиной примерно 10–20 микрометров. Это наиболее «анатомичная» замена: зрение часто восстанавливается быстрее и лучше, а риск отторжения самый низкий. Операция технически сложнее, и иногда лоскут частично отслаивается, требуя повторного введения воздуха.

После задних послойных операций швов почти нет, астигматизм минимальный, а хорошее зрение нередко возвращается за несколько недель или месяцев. Часто их совмещают с операцией по удалению катаракты.

Как проходит операция

Операцию обычно делают под местной анестезией с седацией или под общим наркозом; она длится от получаса до полутора-двух часов. Большинство пациентов уходят домой в тот же или на следующий день. После DSAEK и DMEK вас попросят первые сутки или дольше лежать на спине, глядя в потолок, чтобы пузырёк воздуха прижимал лоскут на месте. Это важная часть успеха.

Восстановление после пересадки

• Капли: антибиотик в первые недели и противовоспалительные гормональные капли, которые обычно применяют месяцами, а после PK — часто годами в небольшой дозе. Не прекращайте их самостоятельно.
• Защита глаза: защитный щиток на ночь в первые недели, не трите глаз, избегайте ударов.
• Гигиена: избегайте попадания мыла и воды в глаз, не плавайте в первые недели, не пользуйтесь макияжем для глаз, пока разрешит врач.
• Активность: лёгкая работа часто возможна через одну-две недели, тяжёлые нагрузки и контактный спорт — позже, по согласованию с хирургом.
• Регулярные визиты: частые в первые месяцы, затем реже, но наблюдение продолжается годами.

После PK и DALK для хорошего зрения часто нужны очки или жёсткие контактные линзы из-за астигматизма. Подбор оптики возможен после стабилизации, а некоторые швы врач может подтягивать или снимать, чтобы уменьшить астигматизм. О гормональных каплях и их побочных эффектах, включая повышение внутриглазного давления, — в разделе лекарства и зрение.

Отторжение трансплантата

Роговица — одна из немногих тканей, для пересадки которой обычно не нужен подбор по тканевой совместимости и пожизненный приём таблеток против отторжения. Причина в отсутствии сосудов в здоровой роговице. Тем не менее иммунная система может распознать донорскую ткань как чужую. Отторжение возможно в любой момент — и через месяц, и через много лет после операции, — но рано выявленное отторжение часто удаётся остановить усиленной гормональной терапией.

Офтальмологи советуют пациентам запомнить простую памятку из четырёх признаков (в англоязычной литературе — RSVP):

Риск отторжения выше после PK, при повторных пересадках, при сосудах, проросших в роговицу пациента, и при воспалении глаза. Также важно отличать отторжение от отказа трансплантата из-за постепенной естественной потери клеток эндотелия: со временем, через годы и десятилетия, трансплантат может помутнеть и потребовать повторной операции.

Как работает донорство роговицы

Каждая пересадка роговицы возможна только благодаря донору. В отличие от пересадки сердца или почки, роговицу можно взять в течение определённого времени после смерти — обычно в течение суток — без необходимости поддерживать работу других органов. Роговицы хранятся в глазных банках, где их проверяют на качество эндотелия и безопасность.

Кто может стать донором

• Подходят люди разного возраста, в том числе пожилые. Многие банки принимают роговицы от доноров до 75–80 лет и старше.
• Плохое зрение, очки, операция катаракты, большинство видов рака (кроме некоторых опухолей крови и глаза) обычно не являются препятствием.
• Не подходят доноры с некоторыми инфекциями (например, ВИЧ, гепатиты), отдельными неврологическими заболеваниями неясного происхождения и лейкозами.

Как это происходит

После смерти специально обученный специалист извлекает роговицу или весь глаз, а лицо донора после процедуры выглядит естественно; это позволяет проводить прощание с открытым гробом. Ткань тестируют на инфекции и отправляют в глазной банк. Донорство анонимно: семья донора и реципиент обычно не знают друг друга, хотя в некоторых странах возможна переписка через посредников.

Как выразить своё решение

Порядок регистрации отказа или согласия на донорство зависит от законодательства страны: в одних странах действует презумпция согласия, в других нужно зарегистрироваться в реестре доноров. В любом случае главное — сообщить о своём решении близким, потому что их мнение часто учитывается. Один донор может вернуть зрение двум людям, а части роговицы иногда используют и для других операций.

Жизнь с пересаженной роговицей

Большинство людей после успешной пересадки живут обычной жизнью: работают, водят машину, занимаются спортом. Важно соблюдать несколько правил: не пропускать плановые осмотры, всегда носить защитные очки при работе с инструментами и в травмоопасном спорте, сообщать любому врачу о пересадке, регулярно проверять внутриглазное давление, особенно на фоне гормональных капель. Подробнее о защите глаз — в разделе безопасность глаз на работе и в спорте.

Когда срочно обращаться к врачу

Пересадка роговицы возвращает зрение сотням тысяч людей каждый год, а современные послойные методы сделали восстановление быстрее и надёжнее. Внимательное отношение к признакам отторжения и регулярные визиты помогают сохранить трансплантат на долгие годы. Обзор других операций на глазах — в разделе хирургия глаза.