Nistagmus (Göz Titremesi): Türleri, Nedenleri ve Yönetimi

Gözlerin kişinin kontrolü dışında, sağa-sola, yukarı-aşağı ya da dairesel biçimde sürekli ve ritmik olarak hareket etmesine nistagmus (göz titremesi) denir. Bebeklikten itibaren nistagmusu olan kişiler çoğu zaman dünyayı titreşiyormuş gibi görmez; beyin bu hareketlere uyum sağlamıştır. Ancak yetişkin yaşta aniden başlayan nistagmus genellikle çevrenin sallanması ya da kayması hissine (osilopsi) yol açar ve altta yatan bir sinir sistemi ya da iç kulak sorununun işareti olabilir.

Nistagmus bir hastalık değil, bir belirtidir. Bazen gözün kendisindeki bir gelişim sorununa, bazen beyindeki görme ve denge merkezlerine, bazen de ilaçlara ve alkole bağlıdır. Çoğu bebeklik çağı nistagmusu tamamen ortadan kaldırılamasa da, doğru gözlük, kontakt lens, az görme destekleri, bazı ilaçlar ve seçilmiş hastalarda ameliyat ile görme ve yaşam kalitesi belirgin şekilde iyileştirilebilir. Bu rehberde nistagmusun türlerini, nedenlerini, “null nokta” kavramını ve yönetim seçeneklerini anlatıyoruz.

Nistagmus nedir ve nasıl oluşur?

Net görmek için görüntünün retinanın merkezindeki sarı noktada (fovea) sabit kalması gerekir. Beyin, baş hareket ederken bile gözleri sabit tutmak için iç kulaktaki denge organından, görme sisteminden ve göz kaslarını kontrol eden merkezlerden gelen bilgileri sürekli birleştirir. Bu hassas kontrol sistemlerinden birinde ya da birkaçında bozukluk olduğunda gözler sabit duramaz ve ritmik olarak kayar.

Nistagmus hareketleri iki şekilde olabilir:

• Sarkaç tipi (pendüler): Göz iki yöne eşit hızla gidip gelir, bir sarkaç gibi.
• Atımlı tip (jerk): Göz bir yöne yavaşça kayar, ardından hızlı bir düzeltici hareketle geri döner. Nistagmusun yönü, hızlı hareketin yönüyle adlandırılır.

Hareketler yatay, dikey, dönme (torsiyonel) şeklinde ya da bunların karışımı olabilir. Görmenin temel mekanizmaları için görme nasıl gerçekleşir rehberimize göz atabilirsiniz.

Fizyolojik nistagmus: Her titreme hastalık değildir

Bazı nistagmus türleri sağlıklı insanlarda da görülür:

• Optokinetik nistagmus: Hızla giden bir trenin penceresinden dışarıyı izlerken gözlerin hareket eden manzarayı takip edip geri sıçraması normaldir.
• Uç bakış nistagmusu: Gözler aşırı yana çevrildiğinde birkaç atımlık hafif bir titreme olabilir ve normaldir.
• Dönme sonrası nistagmus: Kendi etrafında hızla döndükten sonra kısa süreli göz titremesi ve baş dönmesi olur.

Bebeklik çağı (infantil) nistagmus

Genellikle yaşamın ilk 6 ayında, çoğu zaman 2-3. aylarda fark edilir. Bu çocukların önemli bir kısmında nistagmus, görme sisteminin gelişimini etkileyen başka bir göz sorununun belirtisidir. Bir kısmında ise gözde hiçbir yapısal sorun bulunmaz; buna idiyopatik infantil nistagmus denir ve bazı aileler kalıtsal olarak aktarılabilir.

Bebeklik çağı nistagmusunun sık nedenleri

Bebeklik çağı nistagmusunda çocuklar genellikle dünyayı sallanır gibi görmez, çünkü beyin bu hareketlerle birlikte gelişmiştir. Görme keskinliği altta yatan nedene göre değişir: İdiyopatik nistagmusu olan pek çok kişi sürücü belgesi alabilecek düzeyde görebilirken, retina veya görme siniri sorunu olanlarda görme daha düşük olabilir. Akromatopsi ve renk görme konusunda bilgi için renk körlüğü rehberimize bakabilirsiniz.

Spazmus nutans

Genellikle 6 ay ile 3 yaş arasında başlayan, ince ve hızlı göz titremesi, baş sallama ve baş eğikliği üçlüsüdür. Çoğu zaman birkaç yıl içinde kendiliğinden geçer. Ancak benzer tablo nadiren görme siniri yolundaki tümörlerle de görülebildiğinden mutlaka göz hekimi ve gerekirse beyin görüntülemesiyle değerlendirilmelidir.

Latent nistagmus

Her iki göz açıkken nistagmus olmaz ya da çok hafiftir; bir göz kapatıldığında belirginleşir. Çoğunlukla bebeklik çağı şaşılığıyla birlikte görülür. Bu yüzden görme muayenesinde bir gözü kapatırken özel teknikler kullanılır. Şaşılık hakkında bilgi için şaşılık ve göz tembelliği rehberimize göz atabilirsiniz.

Sonradan gelişen (edinsel) nistagmus

Çocukluğun ilerleyen dönemlerinde veya yetişkinlikte ortaya çıkan nistagmus, genellikle beyin, beyin sapı, beyincik ya da iç kulaktaki denge sistemini etkileyen bir sorunun işaretidir. Bu kişiler sıklıkla çevrenin sallandığını ya da kaydığını hisseder, bulanık görme, baş dönmesi ve denge kaybı yaşayabilir.

Başlıca nedenler

• İç kulak (vestibüler) hastalıkları: Vestibüler nörit, Ménière hastalığı ve baş pozisyonuyla tetiklenen kısa süreli baş dönmesi (benign paroksismal pozisyonel vertigo) gibi durumlarda baş dönmesine eşlik eden nistagmus görülür.
• İnme ve geçici iskemik atak: Özellikle beyin sapı ve beyinciği besleyen damarların tıkanmasında ani baş dönmesi, nistagmus, çift görme, konuşma bozukluğu ve denge kaybı olabilir.
• Multipl skleroz: Beyin sapı ve beyincikteki sinir hasarına bağlı nistagmus sık görülür.
• Beyin tümörleri ve kafa travmaları: Özellikle beyincik ve beyin sapı bölgesinde.
• İlaçlar ve alkol: Bazı epilepsi ilaçları, sakinleştiriciler, lityum ve alkol nistagmusa yol açabilir. Trafik denetimlerinde alkol şüphesinde göz titremesine bakılmasının nedeni budur. İlaçların gözler üzerindeki etkileri için gözü etkileyen ilaçlar rehberimize bakabilirsiniz.
• B1 vitamini (tiamin) eksikliği: Wernicke ensefalopatisinde nistagmus, denge kaybı ve bilinç değişikliği görülür; acil tedavi gerektirir.
• Ciddi görme kaybı: Yaşamın ilerleyen dönemlerinde bir veya iki gözde ağır görme kaybı olduğunda da göz titremesi gelişebilir.

Null nokta ve baş pozisyonu

Nistagmusu olan birçok kişide, gözlerin belirli bir yöne bakarken titremenin en az olduğu ya da tamamen durduğu bir nokta vardır. Buna null nokta (sessiz bölge) denir. Bu yönde bakarken görme en iyi düzeyine ulaşır. Null nokta tam karşıda değilse kişi, gözlerini o yöne getirmek için başını farkında olmadan sağa, sola, yukarı veya aşağı çevirir ya da eğer. Örneğin null noktası sağa bakışta olan bir kişi, başını sola çevirerek gözlerini sağa yönlendirir.

Bu baş pozisyonu bir alışkanlık ya da duruş bozukluğu değil, görmeyi iyileştirmek için kullanılan akıllıca bir stratejidir. Bu nedenle çocukları “başını düz tut” diye uyarmak doğru değildir. Ancak belirgin ve sürekli bir baş çevirmesi boyun ağrısına ve kas sorunlarına yol açabilir; bu durumda null noktayı karşıya taşıyan prizmalı gözlükler veya ameliyat düşünülebilir.

Birçok kişide ayrıca yakına bakarken gözler içe döndüğünde nistagmus azalır (yakınsama ile sönme). Bu nedenle bazı nistagmuslu kişiler yakını uzaktan daha iyi görür ve okurken materyali gözlerine çok yaklaştırır. Bu da gözlere zarar vermez.

Tanı: Neler yapılır?

Göz hekimi nistagmusun yönünü, hızını, şeklini, null noktayı ve baş pozisyonunu gözlemler. Görme keskinliği, gözlük numarası, renk görme, göz bebeği yanıtları ve göz dibi değerlendirilir. Gerekirse şu testler istenebilir:

• Göz hareketlerinin kaydı (göz hareketi kaydı, okülografi)
• Retina tabakalarını gösteren optik koherens tomografi (OCT)
• Retina ve görme yollarının elektriksel yanıtını ölçen elektroretinografi (ERG) ve görsel uyarılmış potansiyeller (VEP)
• Yeni başlayan ya da açıklanamayan nistagmusta beyin MR görüntülemesi
• Genetik testler ve gerektiğinde nöroloji veya kulak burun boğaz değerlendirmesi

Bu testlerin nasıl yapıldığını göz muayenesi rehberimizde bulabilirsiniz.

Yönetim ve tedavi seçenekleri

Bebeklik çağı nistagmusunun büyük kısmında hareketleri tamamen durduran bir tedavi yoktur. Ancak amaç, görmeyi en iyi düzeye çıkarmak, baş pozisyonunu azaltmak ve günlük yaşamı kolaylaştırmaktır. Edinsel nistagmusta ise öncelik altta yatan nedeni bulup tedavi etmektir.

Gözlük ve kontakt lensler

Nistagmusu olan çocuklarda kırma kusurları (özellikle astigmatizma) sık görülür. Doğru numaralı gözlük görmeyi belirgin şekilde iyileştirebilir. Kontakt lensler gözle birlikte hareket ettiği için bazı kişilerde gözlükten daha iyi görme sağlayabilir ve hareketi azaltan bir geri bildirim etkisi olabilir.

Prizmalı gözlükler

Prizmalar, null noktayı karşıya taşıyarak baş çevirmesini azaltabilir ya da gözleri hafifçe içe döndürmeye zorlayarak yakınsama ile nistagmusun azalmasından yararlanabilir.

İlaç tedavisi

Özellikle edinsel nistagmusta ve osilopsinin rahatsız edici olduğu durumlarda bazı nörolojik ilaçlar (örneğin gabapentin, memantin gibi) titremeyi ve sallanma hissini azaltabilir. Bebeklik çağı nistagmusunda da bazı çalışmalarda fayda bildirilmiştir. Bu ilaçların seçimi, dozu ve yan etki takibi tamamen hekim tarafından yapılır; kendi başınıza ilaç kullanmayın.

Cerrahi tedavi

• Kehrer-Anderson-Kestenbaum tipi ameliyatlar: Göz kaslarının yerleri değiştirilerek null nokta karşıya taşınır; böylece baş çevirmesi azalır ve bazen görme biraz iyileşir.
• Tenotomi ve kas ameliyatları: Bazı hastalarda göz kaslarının tendonlarının ayrılıp yeniden dikilmesi titremenin şiddetini bir miktar azaltabilir.
• Botulinum toksini: Göz kaslarına enjeksiyon geçici olarak titremeyi azaltabilir; etkisi birkaç ay sürer ve rutin kullanılmaz.

Az görme destekleri

Büyüteçler, teleskopik yardımcılar, büyük puntolu materyaller, ekran büyütme yazılımları ve sesli okuma programları eğitim ve iş hayatını önemli ölçüde kolaylaştırır. Albinizm gibi ışık hassasiyeti olan durumlarda filtreli ve renkli camlar konforu artırır. Ayrıntılar için az görme rehberimize bakabilirsiniz.

Okulda ve günlük yaşamda pratik öneriler

• Çocuğun sınıfta tahtaya, null noktasını kullanabileceği bir açıdan bakabileceği yere oturtulması
• Büyük puntolu, yüksek kontrastlı ders materyalleri ve sınavlarda ek süre
• Okurken materyali yakına tutmasına izin verilmesi; bunun göze zarar vermediğinin bilinmesi
• Stres, yorgunluk ve heyecanın nistagmusu artırabileceğinin öğretmen ve aileye anlatılması
• Işık hassasiyeti varsa şapka ve filtreli gözlük kullanımı
• Sürücü belgesi için görme kriterlerinin göz hekimiyle değerlendirilmesi

Ne zaman doktora gitmelisiniz?

• Bebeğinizin gözlerinde titreme, yüzünüzü takip etmeme ya da ışığa aşırı hassasiyet fark ettiyseniz
• Çocuğunuz başını sürekli belirli bir yöne çeviriyor veya eğiyorsa
• Daha önce olmayan göz titremesi veya çevrenin sallanması hissi başladıysa
• Mevcut nistagmusunuz belirgin şekilde değiştiyse veya arttıysa
• Yeni bir ilaç başladıktan sonra göz titremesi, baş dönmesi veya dengesizlik oluştuysa

Yukarıdaki acil uyarı kutusunda sayılan nörolojik belirtilerden biri varsa beklemeden acil servise başvurun. Diğer göz acilleri için göz acilleri ve ilk yardım rehberimize göz atabilirsiniz.