Высокое давление и глаза: чем гипертония опасна для зрения

Гипертонию называют «тихим убийцей», потому что она годами может не давать о себе знать. Однако есть место, где врач может буквально увидеть, как высокое давление действует на сосуды, — это глазное дно. Сетчатка — единственная часть тела, где артерии и вены можно рассмотреть без разрезов и сложной аппаратуры. Нередко именно офтальмолог первым говорит пациенту: «У вас, похоже, повышенное давление, проверьтесь у терапевта».

В этой статье мы разберём, какие изменения в глазах вызывает артериальная гипертензия, чем опасны окклюзии сосудов сетчатки и ишемическая нейропатия зрительного нерва, какие симптомы требуют срочной помощи и почему контроль давления — лучшая защита зрения.

Как давление действует на сосуды глаза

Артериальная гипертензия — это стойкое повышение давления, обычно от 140/90 мм рт. ст. и выше (в ряде современных рекомендаций порог ниже). Постоянная нагрузка заставляет стенки мелких артерий утолщаться и сужаться. В сетчатке, где сосуды очень тонкие, эти изменения видны особенно хорошо.

Со временем возникает несколько процессов: спазм и сужение артериол, утолщение их стенок (склероз), нарушение гематоретинального барьера с выходом жидкости и крови в ткань сетчатки, а при очень высоких цифрах — ишемия, то есть недостаток кровоснабжения. Те же процессы происходят в почках, сердце и мозге, поэтому изменения глазного дна служат своеобразным окном в состояние всей сосудистой системы.

Гипертоническая ретинопатия

Гипертоническая ретинопатия (hypertensive retinopathy) — изменения сетчатки, вызванные высоким давлением. На ранних этапах она обычно не вызывает никаких жалоб и обнаруживается только при осмотре глазного дна.

Что видит врач

• Сужение артерий — артерии становятся тоньше по сравнению с венами.
• Артериовенозные перекресты — в местах, где утолщённая артерия пересекает вену, вена сдавливается (симптом Салюса — Гунна).
• Изменение рефлекса — стенки артерий выглядят как «медная» или «серебряная проволока».
• Кровоизлияния и ватообразные очаги — признаки повреждения и ишемии нервных волокон.
• Твёрдые экссудаты — отложения липидов, иногда в виде «звезды» вокруг макулы.
• Отёк диска зрительного нерва — признак очень высокого, опасного давления.

Стадии

Для оценки тяжести используют классификации, например Кейта — Вагенера — Баркера или упрощённую классификацию Вонга — Митчелла. Последняя выделяет три уровня.

Лёгкие изменения при хорошем контроле давления могут стабилизироваться, а отёк и кровоизлияния — постепенно рассасываться. Однако склероз артерий обычно необратим, поэтому лучше не допускать его развития.

Окклюзия вен сетчатки

Окклюзия вены сетчатки — закупорка центральной вены или одной из её ветвей. Гипертония — самый частый сопутствующий фактор: утолщённая артерия в месте перекреста сдавливает вену, кровоток замедляется, образуется тромб. Другие факторы риска — возраст старше 60 лет, диабет, атеросклероз, повышенный холестерин, курение, глаукома.

Симптомы — безболезненное размытие или снижение зрения в одном глазу, иногда сразу, иногда за несколько часов или дней. При окклюзии ветви может пострадать только часть поля зрения. Основная причина потери зрения — макулярный отёк, а в тяжёлых случаях — рост патологических сосудов, который может привести к кровоизлиянию и тяжёлой вторичной глаукоме.

Лечение направлено на осложнения: внутриглазные инъекции препаратов против фактора роста сосудов (анти-VEGF) или кортикостероидов при отёке, лазерная коагуляция при ишемии. Одновременно обязательно обследование и лечение общих факторов риска, прежде всего давления.

Окклюзия артерии сетчатки — «инсульт глаза»

Если закупоривается центральная артерия сетчатки или её ветвь, сетчатка лишается кислорода. Обычно виной эмбол — частичка бляшки из сонной артерии или тромб из сердца. Гипертония, атеросклероз, мерцательная аритмия и курение значительно повышают риск.

Симптом — внезапная безболезненная и часто очень глубокая потеря зрения на один глаз, будто «выключили свет». Иногда ей предшествуют эпизоды кратковременной потери зрения на несколько минут (транзиторный амавроз).

Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва

Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (НПИОН, по-английски NAION) — внезапное нарушение кровоснабжения головки зрительного нерва. Это одна из самых частых причин внезапной потери зрения у людей старше 50 лет после сосудистых окклюзий.

Типичная картина — человек просыпается и замечает, что одним глазом видит хуже, часто выпадает нижняя или верхняя половина поля зрения. Боли обычно нет. К факторам риска относятся гипертония, диабет, апноэ сна, ночная гипотония (слишком сильное снижение давления ночью, в том числе из-за приёма препаратов перед сном) и анатомически маленький диск зрительного нерва без углубления.

Эффективного лечения, восстанавливающего зрение, пока нет; часть пациентов отмечает некоторое улучшение со временем. Главная задача — контролировать факторы риска, чтобы снизить вероятность поражения второго глаза. Важно также исключить артериитную форму, связанную с гигантоклеточным артериитом, — она требует экстренного лечения. Сходные с ней симптомы дают и другие заболевания нерва, например неврит зрительного нерва, поэтому диагноз ставит только врач.

Связь с другими болезнями глаз

• Глаукома. Связь сложная: высокое давление может повышать внутриглазное давление, а слишком низкое (особенно ночью) ухудшает питание зрительного нерва. Подробнее — в разделе о глаукоме.
• Диабетическая ретинопатия. Гипертония ускоряет её прогрессирование, поэтому при диабете контроль давления так же важен, как контроль сахара. См. диабетическая ретинопатия.
• Возрастная макулярная дегенерация. Ряд исследований связывает гипертонию с более высоким риском, хотя данные неоднозначны.
• Хориоидопатия. При тяжёлых подъёмах давления, например при преэклампсии, возможна отслойка сетчатки из-за поражения сосудистой оболочки.
• Субконъюнктивальное кровоизлияние. Яркое красное пятно на белке глаза пугает, но обычно безвредно; при частых эпизодах стоит проверить давление. Разница между безобидным и опасным покраснением — в статье о красных глазах.

Контроль давления: как защитить зрение

Лучшее лечение гипертонической ретинопатии — нормализация давления. Целевые значения подбирает врач с учётом возраста и сопутствующих болезней; для многих взрослых цель — ниже 130/80 мм рт. ст., если лечение хорошо переносится.

Образ жизни

1. Меньше соли. Всемирная организация здравоохранения рекомендует взрослым не более 5 г соли в сутки (около чайной ложки), включая соль в готовых продуктах.
2. Больше овощей, фруктов, бобовых. Диета типа DASH доказанно снижает давление.
3. Регулярная физическая активность. Не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю. Подробнее в статье о пользе движения для глаз.
4. Нормальный вес. Даже небольшое снижение массы тела у людей с избыточным весом снижает давление.
5. Ограничение алкоголя и отказ от курения.
6. Сон и стресс. Лечение апноэ сна и управление хроническим стрессом помогают контролировать давление.

Лекарства

Если изменений образа жизни недостаточно, врач назначает препараты — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, диуретики и другие. Выбор препарата, дозы и времени приёма — задача врача. Не прекращайте лечение самостоятельно, даже если давление нормализовалось: часто оно нормально именно благодаря таблеткам.

Мифы о давлении и зрении

• «Если глаза не болят, с сосудами всё в порядке». Гипертоническая ретинопатия, как и сама гипертония, долго протекает безболезненно. Отсутствие симптомов ничего не гарантирует.
• «Красные глаза — признак высокого давления». Покраснение глаз чаще связано с сухостью, аллергией, инфекцией или недосыпом. Давление измеряют тонометром, а не по цвету глаз.
• «Мушки перед глазами означают криз». Плавающие помутнения обычно связаны с возрастными изменениями стекловидного тела. Однако внезапное появление множества новых мушек со вспышками требует срочного осмотра — это может быть разрыв сетчатки.
• «Гимнастика для глаз улучшит сосуды сетчатки». Упражнения для глаз могут снять усталость, но не влияют на артериальное давление и состояние сосудов глазного дна.

Беременность и гипертензия

Отдельного внимания заслуживает повышение давления во время беременности. При преэклампсии могут появляться мелькание «мушек», вспышки, размытость, выпадение участков поля зрения, а в тяжёлых случаях — серозная отслойка сетчатки. Как правило, после родов и нормализации давления зрение восстанавливается, но такие симптомы у беременной — повод для немедленного обращения к врачу. Подробнее — в разделе о глазах во время беременности.

Кому и как часто проверять глаза

Людям с гипертонией полезно проходить осмотр глазного дна при постановке диагноза и затем по рекомендации врача — обычно раз в 1–2 года, а при диабете, высоком давлении, плохо поддающемся лечению, или уже выявленных изменениях — чаще. Осмотр безболезненный: офтальмолог смотрит на глазное дно через специальную линзу, иногда расширив зрачок каплями, или делает фотографию. Подробнее о периодичности — в статье о том, как часто проверять зрение.

Когда обратиться к врачу

Изменения глаз при гипертонии часто протекают бессимптомно, поэтому не ждите жалоб. Плановый осмотр нужен всем людям с повышенным давлением. А некоторые симптомы требуют немедленных действий.