Tiroid Göz Hastalığı (Graves Oftalmopatisi): Belirtiler ve Tedavi

Aynada gözlerinizin eskisinden daha iri, "bakar gibi" göründüğünü fark ettiniz mi? Gözlerinizde sürekli bir kum batması hissi, sabahları göz kapaklarında şişlik ya da yorgun anlarda iki görüntü görme gibi şikâyetleriniz varsa ve aynı zamanda tiroid bezinizle ilgili bir sorununuz bulunuyorsa, bu belirtiler tiroid göz hastalığına (thyroid eye disease) işaret ediyor olabilir. Tıp dilinde Graves oftalmopatisi veya Graves orbitopatisi olarak da adlandırılan bu durum, göz çevresindeki dokuları etkileyen otoimmün bir hastalıktır.

Tiroid göz hastalığı çoğu zaman hafif seyreder ve zamanla sakinleşir. Ancak bazı kişilerde görünümü belirgin şekilde değiştirebilir, çift görmeye yol açabilir ve nadiren optik siniri sıkıştırarak görmeyi tehdit edebilir. Bu rehberde hastalığın neden ortaya çıktığını, belirtilerini, sigaranın kritik rolünü, selenyum gibi destekleyici tedavileri, teprotumumab gibi yeni ilaçları ve cerrahi seçenekleri anlaşılır bir dille anlatıyoruz.

Tiroid göz hastalığı nedir?

Graves hastalığında bağışıklık sistemi, tiroid bezindeki TSH reseptörlerini uyaran antikorlar üretir ve tiroid fazla hormon salgılar (hipertiroidi). Aynı antikorlar ve bağışıklık hücreleri, göz çukurundaki (orbita) bağ dokusu hücrelerinde bulunan benzer reseptörleri de hedef alır. Bu hücreler uyarılınca göz çevresindeki yağ dokusu ve göz kasları şişer, iltihaplanır ve su tutar. Göz çukuru kemikten bir kutu gibi olduğundan genişleyen dokular gözü öne doğru iter.

Tiroid göz hastalığı genellikle hipertiroidi tanısından kısa süre önce veya sonra ortaya çıkar; ancak tiroid hormonları normal olan kişilerde ve daha seyrek olarak Hashimoto tiroiditi (hipotiroidi) olanlarda da görülebilir. Tiroid hormonlarının düzeltilmesi göz hastalığını otomatik olarak iyileştirmez; ikisi birbiriyle ilişkili ama ayrı süreçler olarak ele alınır.

Kimler risk altında?

• Graves hastalığı olan kişiler (bu hastaların yaklaşık dörtte birinden fazlasında klinik olarak belirgin göz bulguları gelişir)
• Kadınlar (erkeklere göre birkaç kat daha sık), ancak erkeklerde daha ağır seyretme eğilimi vardır
• Sigara içenler
• Radyoaktif iyot tedavisi alan kişiler, özellikle de sigara içiyorlarsa ve tedavi sonrası tiroid hormonları kontrolsüz kalıyorsa
• Tiroid hormon düzeyleri dengesiz seyredenler

Belirtiler

Belirtiler hafif bir rahatsızlıktan görmeyi tehdit eden tablolara kadar geniş bir yelpazede değişir ve genellikle iki gözü etkiler, ancak bir göz diğerinden daha belirgin etkilenebilir.

• Göz kapağı geri çekilmesi: Üst kapağın yukarı çekilmesiyle gözün beyaz kısmının iris üzerinde görünmesi; "şaşkın" ya da "sert" bir bakış ifadesi. En sık görülen bulgudur.
• Göz fırlaması (proptozis veya ekzoftalmi): Gözlerin göz çukurundan öne doğru çıkması.
• Kuruluk, batma ve sulanma: Gözler daha açık kaldığı ve kapaklar tam kapanmadığı için göz yüzeyi kurur. Gözlerin sulanması paradoks gibi görünse de kuruluğun bir belirtisi olabilir.
• Kızarıklık ve şişlik: Göz kapaklarında, özellikle sabahları belirgin şişlik ve gözün beyaz kısmında kızarıklık.
• Çift görme (diplopi): Şişen göz kasları gözlerin uyumlu hareketini bozar. Başlangıçta yalnızca yukarı veya yana bakarken ya da yorgunken ortaya çıkabilir.
• Göz arkasında baskı veya ağrı: Özellikle göz hareketleriyle artan basınç hissi.
• Işığa hassasiyet
• Görme bulanıklığı ve renklerin soluklaşması: Optik sinir sıkışmasının işareti olabilir ve acil değerlendirme gerektirir.

Bu belirtilerin birçoğu kuru göz veya alerji ile karıştırılabilir. Tiroid hastalığınız varsa ya da ailenizde tiroid sorunu öyküsü bulunuyorsa göz doktorunuza mutlaka söyleyin.

Aktif ve sakin dönem: Hastalığın seyri

Tiroid göz hastalığının seyri genellikle Rundle eğrisi adı verilen bir modelle açıklanır. Hastalık önce aktif (iltihabi) döneme girer; bu dönemde şişlik, kızarıklık, ağrı ve göz bulgularında değişiklikler olur. Aktif dönem çoğunlukla 6 ay ile 2 yıl arasında sürer. Ardından hastalık sakin (inaktif) döneme geçer; iltihap söner, ancak geride kalan fırlama, kapak geri çekilmesi veya çift görme gibi değişiklikler kalıcı olabilir.

Doktorlar hastalığın aktiflik derecesini belirlemek için ağrı, kızarıklık ve şişlik gibi bulguları puanlayan Klinik Aktivite Skoru gibi ölçütler kullanır. Şiddet ise hafif, orta-ağır ve görmeyi tehdit eden olarak sınıflandırılır. Bu iki bilgi birlikte tedavi planını belirler.

Teşhis

Tanı genellikle tipik göz bulguları ve tiroid hastalığının birlikte bulunmasıyla konur. Değerlendirmede şunlar yer alır:

1. Ayrıntılı göz muayenesi: Görme keskinliği, renk görme, pupil refleksleri, göz hareketleri, kapak pozisyonu ve göz dibi değerlendirmesi.
2. Göz fırlamasının ölçümü: Ekzoftalmometre adı verilen bir cihazla gözün ne kadar öne çıktığı milimetre cinsinden ölçülür.
3. Kan testleri: Tiroid hormonları (TSH, serbest T4 ve T3) ve TSH reseptör antikorları.
4. Görüntüleme: Orbita bilgisayarlı tomografisi veya MR ile göz kaslarının kalınlaşması ve optik sinir üzerindeki baskı değerlendirilir.
5. Görme alanı ve OKT: Optik sinir sıkışmasından şüphelenildiğinde yapılır.

Tiroid göz hastalığının yönetimi idealde endokrinoloji ve göz hastalıkları uzmanlarının birlikte çalıştığı bir ekip tarafından yapılır.

Sigara: En önemli değiştirilebilir risk faktörü

Sigara, tiroid göz hastalığının gelişmesi ve kötüleşmesi için bilinen en güçlü değiştirilebilir risk faktörüdür. Sigara içen Graves hastalarında göz hastalığı daha sık gelişir, daha ağır seyreder, tedavilere daha zayıf yanıt verir ve radyoaktif iyot tedavisi sonrası kötüleşme riski daha yüksektir. Pasif içicilik de zararlı kabul edilir.

Tedavi seçenekleri

Herkes için temel önlemler

• Tiroid hormonlarının dengelenmesi: Hem hipertiroidi hem de tedavi sonrası gelişen hipotiroidi göz hastalığını olumsuz etkileyebilir; düzeylerin istikrarlı tutulması önemlidir.
• Göz yüzeyi bakımı: Koruyucu içermeyen yapay gözyaşları, gece için jel veya merhemler. Uygun ürün seçimi için yapay gözyaşı seçme rehberimize bakabilirsiniz.
• Uyurken başı yükseltmek: Sabah şişliğini azaltmaya yardımcı olabilir.
• Güneş gözlüğü: Işık hassasiyetini ve rüzgârın kurutucu etkisini azaltır.
• Prizmalı gözlükler: Hafif ve sabit çift görmede görüntüleri birleştirmeye yardımcı olabilir.

Selenyum

Avrupa'da yürütülen randomize bir çalışma, hafif ve aktif tiroid göz hastalığında altı ay süreyle selenyum takviyesinin yaşam kalitesini iyileştirdiğini ve hastalığın ilerleme riskini azalttığını göstermiştir. Bu nedenle Avrupa Graves Orbitopatisi Grubu (EUGOGO) kılavuzları, hafif aktif hastalıkta kısa süreli selenyum kullanımını önermektedir. Ancak bu etkinin özellikle selenyum düzeyi düşük bölgelerde daha belirgin olabileceği belirtilir. Selenyum fazla alındığında toksik olabilir; bu nedenle doz ve süreyi doktorunuz belirlemelidir.

Kortikosteroidler

Orta-ağır ve aktif hastalıkta en sık kullanılan tedavi, haftalık aralıklarla verilen damardan yüksek doz steroid kürüdür. Damardan uygulama, ağızdan steroide göre genellikle daha etkili ve daha iyi tolere edilir. Tedavi karaciğer fonksiyonları, kan şekeri ve kan basıncı takibi gerektirir. Bazı durumlarda mikofenolat gibi bağışıklık düzenleyici ilaçlar steroidle birlikte kullanılabilir.

Teprotumumab ve diğer biyolojik tedaviler

Teprotumumab, insülin benzeri büyüme faktörü-1 reseptörünü (IGF-1R) hedefleyen bir monoklonal antikordur ve tiroid göz hastalığı için özel olarak onaylanan ilk ilaçtır (ABD'de 2020). Klinik çalışmalarda göz fırlamasını belirgin şekilde azalttığı ve çift görmede iyileşme sağladığı gösterilmiştir; bu, daha önce yalnızca ameliyatla elde edilebilen bir sonuçtu. İlaç, birkaç hafta arayla damardan infüzyonlarla verilir. Kas krampları, işitme değişiklikleri (bazen kalıcı olabilen), kan şekerinde yükselme ve bağırsak hastalıklarında alevlenme gibi yan etkiler bildirilmiştir. İlaç yüksek maliyetlidir ve her ülkede erişilebilir değildir; uygunluk değerlendirmesini uzman ekip yapar.

Bunların dışında tocilizumab ve rituksimab gibi başka biyolojik ilaçlar seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Orbital radyoterapi de özellikle göz hareket kısıtlılığı olan aktif hastalıkta bazı merkezlerde tercih edilir.

Cerrahi tedaviler

Cerrahi genellikle hastalık en az 6 ay boyunca sakin kaldıktan sonra planlanır ve belirli bir sırayla yapılır, çünkü her ameliyat bir sonrakini etkiler:

1. Orbital dekompresyon: Göz çukurunun kemik duvarlarının bir kısmı ve/veya fazla yağ dokusu alınarak göze yer açılır ve fırlama azaltılır. Optik sinir sıkışmasında ise aktif dönemde de acil olarak yapılabilir.
2. Şaşılık cerrahisi: Göz kaslarının pozisyonu ayarlanarak çift görme düzeltilir. Şaşılık ve çift görme hakkında genel bilgi için şaşılık rehberimize bakabilirsiniz.
3. Göz kapağı cerrahisi: Geri çekilmiş kapakların indirilmesi ve fazla dokunun düzeltilmesiyle görünüm ve göz kapanması iyileştirilir.

Hastalıkla yaşamak

Tiroid göz hastalığı yalnızca fiziksel değil, duygusal olarak da zorlayıcı olabilir. Görünümdeki değişiklikler özgüveni etkileyebilir; çift görme ise araç kullanmayı, okumayı ve işe devam etmeyi zorlaştırabilir. Araştırmalar, bu hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin çoğu zaman hafife alındığını göstermektedir.

• Ekran başında uzun süre çalışıyorsanız sık mola verin ve göz kırpmayı bilinçli olarak artırın.
• Klima ve rüzgâra doğrudan maruz kalmaktan kaçının; ortam nemlendiricisi kullanmayı düşünün.
• Gece gözleriniz tam kapanmıyorsa doktorunuz kapak bandı veya nem gözlüğü önerebilir.
• Çift görmeniz varsa, sorun çözülene kadar araç kullanmayın.
• Gerekirse psikolojik destek almaktan çekinmeyin; hasta destek grupları da yardımcı olabilir.

Ne zaman doktora başvurmalısınız?

Tiroid hastalığınız varsa ve gözlerinizde yeni bir değişiklik fark ederseniz rutin bir göz doktoru randevusu alın. Erken dönemde başlanan tedavi, kalıcı hasarı sınırlamada etkilidir.

Acil göz durumlarında nasıl davranmanız gerektiğini göz acilleri rehberimizde bulabilirsiniz. Düzenli takip ve sigaradan uzak bir yaşam, tiroid göz hastalığının seyrini olumlu yönde etkilemenin en güvenilir yollarıdır.