Şaşılık ve Göz Tembelliği (Ambliyopi): Belirtiler ve Tedavi

Çocuğunuzun fotoğraflarında bir gözünün içe ya da dışa kaydığını mı fark ettiniz? Yorgun olduğunda gözlerinden biri “kayıyor”, güneşte tek gözünü kısıyor ya da televizyonu başını yana eğerek mi izliyor? Bunlar şaşılığın (strabismus) ipuçları olabilir. Şaşılık, iki gözün aynı noktaya bakmaması, yani gözlerin paralelliğinin bozulmasıdır. Göz tembelliği (ambliyopi) ise gözün kendisi sağlıklı görünmesine rağmen beynin o gözden gelen görüntüyü yeterince kullanmayı öğrenememesi sonucu gelişen görme azlığıdır.

Bu iki durum sıklıkla birlikte görülür ve çocuklukta tek gözde görme kaybının en sık nedenleri arasındadır. Görme sistemi yaşamın ilk yıllarında hızla geliştiği için erken tanı her şeydir: Okul öncesi dönemde başlanan tedaviyle çocukların büyük çoğunluğunda görme belirgin şekilde iyileşir. Bu rehberde şaşılık ve göz tembelliğinin türlerini, nasıl fark edileceğini, kapama ve atropin tedavisinden ameliyata ve yeni dijital yöntemlere kadar tedavi seçeneklerini ve yetişkinler için neler yapılabileceğini anlatıyoruz.

Şaşılık ve göz tembelliği arasındaki ilişki

Sağlıklı bir görme sisteminde iki göz aynı nesneye bakar, beyin iki görüntüyü birleştirerek tek ve derinlik algısı olan bir görüntü oluşturur (binoküler görme). Bir göz kaydığında beyin iki farklı görüntü alır. Yetişkinlerde bu genellikle çift görmeye yol açar; çocuklarda ise beyin çift görmeyi önlemek için kayan gözden gelen görüntüyü bastırır. Bu bastırma uzun süre devam ederse o gözün görme yolları gelişemez ve göz tembelliği oluşur.

Ancak her göz tembelliği şaşılıktan kaynaklanmaz. İki göz arasında belirgin numara farkı olması (anizometropi) ya da her iki gözde yüksek, düzeltilmemiş kırma kusuru da tembelliğe yol açar. Ayrıca doğuştan katarakt veya ağır göz kapağı düşüklüğü gibi görüntünün göze ulaşmasını engelleyen durumlar en ağır tembellik türüne neden olur. Görme sisteminin nasıl çalıştığını merak ediyorsanız görme nasıl gerçekleşir rehberimize göz atabilirsiniz.

Şaşılığın türleri

Şaşılık, gözün kaydığı yöne, sürekli ya da aralıklı olmasına ve başlangıç yaşına göre sınıflandırılır.

Bebeklik çağı ezotropyası

Yaşamın ilk altı ayında başlayan, genellikle büyük açılı içe kaymadır. Çoğu zaman ameliyat gerektirir. Yenidoğanlarda ilk birkaç ay gözlerin ara sıra kayması normal olabilir; ancak 4-6 aydan sonra devam eden ya da sürekli olan kayma değerlendirilmelidir.

Akomodatif ezotropya

Genellikle 2-4 yaş arasında ortaya çıkar. Yüksek hipermetropisi olan çocuk, net görmek için aşırı odaklanma çabası gösterir; bu çaba gözlerin içe dönmesini de tetikler. Doğru numaralı gözlükle kayma çoğunlukla tamamen düzelir. Bu nedenle gözlük, bu çocuklar için asıl tedavidir. Hipermetropiyi hipermetropi rehberimizde ayrıntılı anlatıyoruz.

Aralıklı ekzotropya

Çocuk çoğu zaman gözlerini düz tutabilir, ancak yorgunken, hayal kurarken ya da parlak güneş ışığında bir göz dışa kayar. Güneşte tek gözü kısmak tipik bir işarettir. Kontrol iyi ise izlenebilir; kayma sıklaşırsa gözlük ayarlaması, kısa süreli kapama veya ameliyat düşünülebilir.

Sahte şaşılık (psödostrabismus)

Bebeklerde burun kökü geniş ve göz iç köşesinde deri kıvrımı belirgin olduğunda gözler içe kayıyormuş gibi görünebilir. Göz hekimi basit ışık refleksi ve örtme testleriyle gerçek şaşılığı sahte görünümden ayırır. Sahte şaşılık büyümeyle kaybolur ama karar mutlaka muayeneyle verilmelidir.

Göz tembelliğinin türleri

• Şaşılığa bağlı ambliyopi: Kayan gözün sürekli bastırılmasıyla gelişir.
• Anizometropik ambliyopi: İki göz arasındaki numara farkı nedeniyle bir gözün görüntüsü sürekli bulanık kalır. Dışarıdan hiçbir belirti olmadığı için en sık gözden kaçan türdür.
• Kırma kusuruna bağlı (izoametropik) ambliyopi: Her iki gözde yüksek hipermetropi veya astigmatizma düzeltilmediğinde her iki göz de tembel kalabilir.
• Uyaran yoksunluğu ambliyopisi: Doğuştan katarakt, kornea bulanıklığı veya göz bebeğini kapatan ağır pitozis gibi durumlarda görülür; en acil ve en ağır türdür.

Erken tanı: Neden bu kadar önemli?

Görme yolları yaşamın ilk yıllarında beynin görme merkezinde kurulur ve şekillenir. Bu “kritik dönem” boyunca görme sistemi çok esnektir ve tedaviye hızla yanıt verir. Yaş ilerledikçe bu esneklik azalır. Bu yüzden tedaviye okul öncesi dönemde başlanması idealdir; yine de birçok çocukta 7-10 yaş ve hatta sonrasında da anlamlı iyileşme sağlanabildiği bilinmektedir.

Göz tembelliği genellikle hiç şikâyete yol açmaz: İyi gören göz tüm işi üstlenir ve çocuk farkında bile olmaz. Bu nedenle belirti beklemek yerine düzenli göz taraması önemlidir. Türkiye’de ve dünyada birçok çocuk sağlığı programı, yenidoğan döneminde kırmızı refle muayenesini ve okul öncesi dönemde görme taramasını önerir. Çocuğunuzun ilk göz muayenesi zamanı için çocuğun ilk göz muayenesi yazımızı okuyabilirsiniz.

Ebeveynlerin fark edebileceği işaretler

• Gözlerden birinin içe, dışa, yukarı veya aşağı kayması (sürekli ya da ara sıra)
• Fotoğraflarda gözbebeklerinde farklı renkte veya beyaz parlama
• Başını yana eğme ya da yüzünü çevirerek bakma
• Parlak ışıkta tek gözü kısma
• Bir gözü kapatıldığında huzursuzlanma, diğeri kapatıldığında rahat olma
• Merdivende tökezleme, nesneleri tutarken mesafeyi yanlış ayarlama

Tedavi seçenekleri

Tedavinin amacı, önce tembel gözün görmesini geliştirmek, ardından gözlerin paralelliğini ve mümkünse iki gözün birlikte çalışmasını sağlamaktır. Tedavi planı her çocuk için ayrı yapılır.

1. Gözlük

Birçok çocukta ilk ve en önemli adım doğru numaralı gözlüktür. Bazı çocuklarda yalnızca gözlüğün düzenli takılmasıyla birkaç ay içinde tembel gözün görmesi belirgin şekilde artar; buna “optik tedavi” denir. Akomodatif ezotropyada gözlük, kaymayı da düzeltir. Gözlüğün gün boyu takılması şarttır. Çocuk gözlüğü seçerken dikkat edilecekler için çocuklar için gözlük rehberimize bakabilirsiniz.

2. Kapama (oklüzyon)

İyi gören göz yapışkanlı bir göz bandıyla belirli saatler boyunca kapatılır; böylece beyin tembel gözü kullanmaya zorlanır. Amerika’daki Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) çalışmaları, orta düzey tembellikte günde 2 saat kapamanın, ağır tembellikte ise günde 6 saat kapamanın uzun saatlerle benzer başarı sağlayabildiğini göstermiştir. Kapama süresi ve sıklığı mutlaka göz hekimi tarafından belirlenir.

• Kapama sırasında yakın mesafe etkinlikleri (boyama, yapboz, kitap, oyun) yapmak faydalı olabilir.
• Gözlüğün üzerine takılan bez kapaklar kaçamak bakmaya izin verebileceğinden genellikle cilde yapışan bantlar tercih edilir.
• Ödül tabloları ve küçük motivasyon yöntemleri uyumu belirgin şekilde artırır.

3. Atropin ile bulanıklaştırma (penalizasyon)

İyi gören göze günlük ya da haftanın belirli günlerinde atropin damlası damlatılır. Atropin göz bebeğini büyütür ve yakına odaklanmayı geçici olarak engeller; böylece iyi göz yakını bulanık görür ve beyin tembel gözü kullanır. PEDIG çalışmaları, orta düzey tembellikte atropinin kapama kadar etkili olabildiğini göstermiştir. Bandı takmayı reddeden çocuklarda iyi bir alternatiftir. Işığa hassasiyet ve nadiren yan etkiler olabileceğinden kullanım şekline hekim karar verir.

4. İki gözlü dijital tedaviler

Son yıllarda, iki gözün birlikte çalışmasını hedefleyen binoküler tedaviler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde çocuk özel gözlükler veya filtrelerle tablet üzerinde oyun oynar ya da film izler; tembel göze daha yüksek kontrastlı, iyi göze daha düşük kontrastlı görüntü sunulur. Bazı ürünler ABD’de reçeteli tıbbi cihaz olarak onay almıştır. Çalışmalar, bu yöntemlerin bazı çocuklarda gözlükle birlikte kullanıldığında anlamlı iyileşme sağlayabildiğini gösterse de klasik kapamanın yerini tamamen alıp almayacağı hâlâ araştırılmaktadır. Uyum ve uygun hasta seçimi önemlidir.

5. Şaşılık ameliyatı

Gözlükle düzelmeyen şaşılıklarda göz kaslarının gücü ya da yapışma yeri değiştirilerek gözler hizaya getirilir. Ameliyat gözün dışındaki kaslarda yapılır, göz küresinin içine girilmez. Genellikle genel anestezi altında yapılır ve çoğu çocuk aynı gün eve döner. Bazı hastalarda zamanla ikinci bir ameliyat gerekebilir. Önemli bir not: Ameliyat gözlerin görünümünü düzeltir, ancak göz tembelliğini tedavi etmez; tembellik tedavisi ameliyat öncesi ve sonrasında sürdürülmelidir. Seçilmiş olgularda göz kasına botulinum toksini enjeksiyonu da kullanılabilir.

Yetişkinlerde şaşılık ve göz tembelliği

Çocuklukta tedavi edilmemiş göz tembelliğinde erişkin yaşta tam iyileşme beklemek gerçekçi değildir, ancak durum umutsuz da değildir. Bazı çalışmalar, erişkinlerde de binoküler tedaviler ve kapama ile sınırlı ama anlamlı kazanımlar olabileceğini düşündürmektedir; bu alanda araştırmalar sürmektedir. Tembel gözü olan erişkinler için en önemli konu, iyi gören gözü korumaktır: Riskli işlerde ve sporlarda koruyucu gözlük kullanmak hayati önem taşır. Bu konuda iş ve sporda göz güvenliği rehberimiz yol gösterebilir.

Yetişkinlerde şaşılık ameliyatı yalnızca kozmetik değildir. Gözlerin hizaya gelmesi göz teması kurmayı, özgüveni ve sosyal-iş yaşamını olumlu etkiler; bazı hastalarda görme alanı genişler ve çift görme azalır. Yetişkin yaşta yeni başlayan şaşılık ise farklı bir durumdur ve mutlaka altta yatan nedenin araştırılması gerekir: Sinir felçleri, tiroid göz hastalığı, diyabet, kafa içi sorunlar veya myastenia gravis gibi hastalıklar sebep olabilir. Çift görmeyi hafifletmek için prizmalı gözlükler de kullanılabilir.

Ne zaman doktora gitmelisiniz?

• Bebeğinizin gözleri 4-6 aydan sonra hâlâ kayıyorsa ya da kayma sürekli ise
• Herhangi bir yaşta çocuğunuzun gözlerinden birinin kaydığını fark ettiyseniz
• Fotoğraflarda göz bebeğinde beyaz parlama görüyorsanız (bu acil değerlendirme gerektirir)
• Ailede şaşılık, göz tembelliği veya yüksek gözlük numarası varsa, belirti olmasa da
• Çocuğunuz başını eğerek bakıyor, tek gözünü kısıyor ya da okumakta zorlanıyorsa